耿小勇

围产期心肌病患者可并发心力衰竭、恶性心律失常及血栓栓塞性并发症，重症患者可能死亡。围产期心肌病是指妊娠后期及产后数周出现的以心腔扩大、心力衰竭、各种心律失常及血栓栓塞性并发症为主要表现的综合征，其发病与遗传背景、炎性损伤、情绪应激等多种因素相关。因其可并发心力衰竭，可引起一定死亡率，部分患者可因室性心律失常如室性心动过速、心室颤动等出现猝死，亦可因血栓栓塞性并发症导致死亡。 患者应积极诊断相关并发症，并给予对症处理。对于心力衰竭的患者，应酌情应用利尿剂、强心剂以改善血流动力学，并应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等抑制心肌重构，以改善心腔过大，改善心力衰竭病程。对于并发心律失常的患者，尤其是室性心律失常患者，可应用胺碘酮等药物治疗，治疗无效者建议置入埋藏式转复除颤器，避免室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常导致猝死。对于血栓形成的患者，可行抗凝治疗以改善预后。

临床上患者可能出现各种各样的早搏，如房性早搏、室性早搏、室上性早搏。早搏的心律失常，可以酌情根据患者并发疾病，以及心脏基础状态，选用美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮等相关药物进行治疗。患者年龄不同，治疗方法也不相同，具体分析如下：1、年轻患者：无相关高血压、高血糖、高血脂等危险因素，且无明确的器质性心脏病，早搏可以见于正常人。患者早搏数量比较多，存在明显心悸、心慌等情况，可以酌情应用安定、舒乐安定等镇静剂进行治疗，以去除紧张、焦虑等情绪波动的相关诱因。患者去除上述诱因后，仍然存在明显症状，可以酌情应用β受体阻断剂，以控制早搏而改善症状；2、中老年患者：具备相关的器质性心脏病，而引发的一系列心律失常，包括早搏，治疗重点在于原发的器质性心脏病。针对患者的病因治疗，可以较大改善早搏的发生率以及数量。但如果患者依然存在较多数量早搏、引发血流动力学异常，以及存在明显心悸、心慌等不适，可以酌情应用美托洛尔、胺碘酮等相关药物，以控制早搏、改善症状。

主动脉夹层指主动脉内膜破损，血液由破裂口进入中膜，撕裂、分离左动脉壁，形成夹层动脉瘤。A型主动脉夹层指破裂口在升主动脉，撕裂可超过主动脉弓向下，或向近端延续，死亡率极高，24小时至2周内，死亡率高达70%。患者应积极手术治疗，通过覆膜支架覆盖或人工血管替换等，许多患者在术后，可带病生存较长时间，如10-20年。目前针对主动脉夹层应积极进行手术治疗，手术治疗包括内科介入治疗，可使用覆膜支架覆盖、压迫以及封闭主动脉内膜破裂口，阻止夹层进一步撕裂、恶化而形成夹层动脉瘤，可在术后血栓机化、封闭夹腔。另外也可进行外科手术治疗，切除主动脉夹层动脉瘤，使用人工血管替代，都可极大降低主动脉夹层，包括A型夹层死亡率。患者应在发生主动脉硬化，及明确未控制高血压升高的基础上，及时筛查高血压等相关因素，控制血压，避免出现极高危并发症。

二尖瓣关闭不全患者可于心室收缩期出现自左心室至左心房的血液反流，在一定程度上增加左心房容量负荷，随病情进展可出现相关临床表现。轻度二尖瓣关闭不全患者可全程无明显症状，而中度或重度二尖瓣关闭不全患者早期可因左心房代偿性收缩增强，无明显症状或出现心悸、乏力等相关表现。随病情进展，患者会出现左心房失代偿、左心房压力增加而影响肺静脉回流，出现肺淤血相关表现，患者可表现为不同程度的呼吸困难，由早期劳力性呼吸困难至晚期不活动也可出现呼吸困难，甚至出现肺水肿、极度呼吸困难的情况。若病情继续进展，患者可出现肺动脉高压、右心负荷增重及右心功能不全，表现为颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液及双下肢水肿等相关症状、体征。此外，患者可能出现进行性加重的呼吸困难，也可出现乏力等相关表现。对于二尖瓣关闭不全的患者，尤其中重度关闭不全的患者应早期进行瓣膜置换，纠正血流动力学紊乱，以免出现相关并发症。

冠心病为常见的心血管疾病，心肌梗死为冠心病的严重分型，多数病人表现为持续胸痛，主要因为供应心脏血管的冠状动脉，发生严重狭窄或者闭塞。可以应用药物缓解胸痛，如硝酸甘油、吗啡、杜冷丁等止痛药物。此外，还可以应用抗血管药，如阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等药物，可能在一定程度上恢复冠脉灌注。心梗病人缓解胸痛最有效的措施为恢复血液灌注，开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉，可以在发病6小时内给予静脉溶栓治疗，溶解血栓并恢复血液灌注。也可以在发病24小时内，积极采取冠脉介入治疗，植入支架，恢复TIMI3级血流，从而恢复有效的心肌灌注，可以更好地改善患者预后，有效缓解病人胸痛。

心肌梗塞患者具有一系列危险因素，最常见为高血压、高血糖、高血脂。建议患者改变饮食习惯，如高血压患者低盐、低脂饮食。高脂血症患者减少高热量、高脂肪食物摄入。糖尿病患者应严格遵循糖尿病饮食。综合考虑建议患者采取低盐、低脂饮食，多食蔬菜、少吃主食，避免食用蛋黄、鱿鱼、海参等含胆固醇高的食物。应去除吸烟，酗酒等不良习惯，改善患者预后。

心脏阵发性刺痛的病因较多，首先应明确相关伴发疾病的情况、其他基础情况。如存在高血压等危险因素，发生心前区刺痛、闷痛，应警惕是否出现冠心病、冠状动脉狭窄。无危险因素的年轻人，出现刺痛多为功能性变化，与植物神经功能紊乱有关，如情绪波动、经期前后紧张、焦虑。部分患者肋间神经痛亦可发生此情况，如病毒感染、神经损害均可出现胸壁疼痛。

心力衰竭表现为心肌收缩乏力、尿液形成障碍、水钠潴留，其治疗主要包括强心、利尿、扩血管、定位改善血流动力学，以及改善预后的治疗。左西孟旦可以作为改善血流动力学的药物，应用于心力衰竭的治疗，具有一定的治疗作用。心力衰竭患者通常需要应用改善血流动力学的药物，待病情稳定后，加用改善预后的药物，两者协同作用，稳定患者病情，抑制心力衰竭的进展，改善患者的短期症状以及远期预后，避免心力衰竭复发。改善患者远期预后的药物包括普利类、沙坦类药物，以及β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等药物，组成黄金三角。

浸润性心肌病是指一系列原发或后天代谢异常，引发脂肪组织、糖原或淀粉样组织侵犯心肌，并于心肌细胞内或心肌细胞间沉积导致的心肌病。因缺乏特异性病因治疗，浸润性心肌病主要治疗以并发症对症处理为主，主要包括以下相关方案：1、针对心腔扩大、心力衰竭，可应用强心剂，如地高辛，还可使用利尿剂，如呋塞米等，改善血流动力学。并可应用血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利、培哚普利，β受体阻断剂，如美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯等，抑制心肌重构，改善心力衰竭预后；2、针对浸润性心肌病并发相关心律失常，酌情应用抗心律失常药物，包括β受体阻断剂，如美托洛尔，Ⅲ类抗心律失常药，如胺碘酮等，纠正心律失常，改善心律失常预后；3、浸润性心肌病可并发心室附壁血栓形成，可酌情应用达比加群酯、利伐沙班等抗凝药，改善血栓栓塞性并发症预后。

肥胖患者在减肥过程中可能出现各种不适，其中包括低血压，应根据低血压产生的原因及时处理，具体如下：1、部分患者出现低血压，是因为在减肥过程中过多限制液体的摄入，造成有效循环血量不足，此时只需适当补充水分、恢复有效循环血量，即可纠正减肥中出现的低血压；2、如果是因为减肥过程中，过多限制食物摄入而引发低血糖，低血糖同样也可以导致低血压。这种情况应适当补充食物，补充糖分摄入，纠正低血糖后即可纠正低血压；3、还有部分肥胖患者减肥持续时间过长，过多限制食物及各种营养成分的摄入，导致电解质酸碱失衡。在电解质紊乱、酸碱失衡、微循环障碍等条件下，均可以出现低血压，甚至更为严重的会导致重要脏器功能受损。这种情况需要密切注意病情变化，同时进行生化检测，明确是否存在电解质紊乱、酸碱失衡，并及时补充电解质，以纠正电解质紊乱、恢复酸碱平衡，才能有效纠正减肥过程中出现的低血压。