耿小勇

高血压患者高压(收缩压)160mmHg，为高血压2级，为高度风险。高压160mmHg通常会引发靶器官损害，包括血管动脉粥样硬化发展、夹层动脉瘤等危重症，也可能会引发动脉粥样硬化进展，导致心、脑、肾等靶器官供血不足，而引发冠心病、脑卒中、肾功能不全等。对于高血压2级患者，推荐在不良饮食习惯、生活习惯改善基础上，加用相关降压药物治疗，对于2级高血压患者，推荐通过联合用药，控制血压水平达标。目前推荐一线用药，包括血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻断剂、利尿剂。对于此四类药物可以酌情选用两种药物联合应用，但不推荐血管紧张素转化酶抑制剂，加血管紧张素受体拮抗剂联合用药方案。经过上述用药后血压依然不能达标的患者，可酌情加用β受体阻滞剂，如螺内酯等降压药，控制血压。

心房颤动常见快速性心律失常，多发于老人，阵发性心房颤动患者可出现心律紊乱，以及心房附壁血栓形成等并发症，其治疗方案常见如下：1、转复治疗：推荐所有阵发性心房颤动患者，进行经食道心脏彩超筛查是否存在左心房，尤其是左心房耳部附壁血栓形成，如无心房附壁血栓形成，可考虑进行转复治疗。转复之前可行3周低分子肝素，或口服抗凝药物，如达比加群、利伐沙班等。应用普罗帕酮，或胺碘酮等药物转复后，再进行上述抗凝药物治疗4周，并定期复查心脏彩超，除外心房附壁血栓，以及心房颤动复发；2、药物治疗：对于既往阵发房颤，经食道心脏彩超排查存在心房附壁血栓情况下，可行达比加群、利伐沙班，或华法林等抗凝治疗，同时应用β受力阻断剂，如美托洛尔，洋地黄制剂如地高辛，以及钙通道阻断剂，控制心室率，以达到改善血流动力学，并减少血栓栓塞性并发症治疗目的。

心力衰竭表现为心肌收缩乏力、尿液形成障碍、水钠潴留，其治疗主要包括强心、利尿、扩血管、定位改善血流动力学，以及改善预后的治疗。左西孟旦可以作为改善血流动力学的药物，应用于心力衰竭的治疗，具有一定的治疗作用。心力衰竭患者通常需要应用改善血流动力学的药物，待病情稳定后，加用改善预后的药物，两者协同作用，稳定患者病情，抑制心力衰竭的进展，改善患者的短期症状以及远期预后，避免心力衰竭复发。改善患者远期预后的药物包括普利类、沙坦类药物，以及β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等药物，组成黄金三角。

酒精性心肌病通常无需手术治疗，仅需内科治疗。酒精性心肌病是指长期酗酒，酒精摄入过多，而造成心肌细胞结构、功能改变，从而出现一系列综合征。治疗主要包括以下几点：1、戒酒治疗：避免酒精摄入，防止进一步损害心肌细胞，加重病情；2、对症治疗：针对酒精性心肌病，并发的心腔扩大、心力衰竭，积极应用利尿剂、强心剂，改善血流动力学。同时应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂等，抑制心肌重构，避免心腔进一步扩大，改善患者预后；3、并发症治疗： 针对酒精性心肌病，并发的各种心律失常，酌情应用抗心律失常药物，积极治疗室性早搏、室性心动过速等心律失常。必要时针对危险性心律失常，如持续室性心动过速、心室颤动，行埋藏式转复除颤器置入，避免猝死等并发症。同时对于明确有心室附壁血栓形成，或既往血栓栓塞性并发症病史者，应用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝治疗，改善病人预后。

围产期心肌病患者可并发心力衰竭、恶性心律失常及血栓栓塞性并发症，重症患者可能死亡。围产期心肌病是指妊娠后期及产后数周出现的以心腔扩大、心力衰竭、各种心律失常及血栓栓塞性并发症为主要表现的综合征，其发病与遗传背景、炎性损伤、情绪应激等多种因素相关。因其可并发心力衰竭，可引起一定死亡率，部分患者可因室性心律失常如室性心动过速、心室颤动等出现猝死，亦可因血栓栓塞性并发症导致死亡。 患者应积极诊断相关并发症，并给予对症处理。对于心力衰竭的患者，应酌情应用利尿剂、强心剂以改善血流动力学，并应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等抑制心肌重构，以改善心腔过大，改善心力衰竭病程。对于并发心律失常的患者，尤其是室性心律失常患者，可应用胺碘酮等药物治疗，治疗无效者建议置入埋藏式转复除颤器，避免室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常导致猝死。对于血栓形成的患者，可行抗凝治疗以改善预后。

贫血性心肌病属于继发性心肌病，是长期慢性严重贫血导致心肌细胞受损、心腔扩大、心力衰竭等一系列临床表现，诊断标准如下： 1、病史：需具备长期、慢性、中度以上的贫血病史； 2、临床表现：有不同程度呼吸困难、喘憋不适，或体循环淤血、颈静脉怒张、双下肢水肿等水钠潴留征象，具备心力衰竭症状和体征，并可经心脏彩超检测心腔扩大、心功能减退； 3、除外其他心肌病：患者需除外原发的扩张型心肌病、肥厚型心肌病，以及酒精性心肌病、糖尿病心肌病、甲亢性心肌病等继发心肌病； 4、其他情况：患者经贫血纠正治疗、输入压积红细胞后，上述表现可短期内快速改善，甚至恢复正常心脏功能。 贫血性心脏病属于继发性心肌病，应积极治疗原发病，可改善患者病程以及预后。

缺血性心肌病是指因弥漫性严重冠状动脉狭窄造成广泛心肌缺血，从而出现心脏扩大、心力衰竭等相关表现的综合征，诊断标准具体如下： 1、患者具备高血压、高血糖、高血脂、腹型肥胖等相关危险因素，具有明确的冠心病、心绞痛病史； 2、患者可出现明显呼吸困难、颈静脉怒张、双下肢水肿等心力衰竭症状、体征； 3、心脏彩超或胸片、X线可检测出心脏变大、心功能减退、弥漫性室壁运动异常，冠状动脉造影显示严重的单支或多支冠状动脉狭窄病变； 4、除外酒精性心肌病、糖尿病心肌病、瓣膜性心脏病等相关鉴别诊断。 对于缺血性心肌病，治疗应包括高血压、高血糖、高血脂等相关危险因素的控制，应用阿司匹林、他汀等药物改善动脉硬化进程。并积极行冠状动脉造影，必要时行冠状动脉支架置入或者冠状动脉搭桥，以恢复心肌血供，改善病程及预后。

临床上对于心肌缺血，主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病引发，主要可进行如下治疗措施：1、对于冠状动脉严重狭窄或闭塞引发的心肌缺血，可根据患者发作时间及病情，选择血运重建方案；2、对于急性ST段抬高型心肌梗死，发作6小时内，可行静脉溶栓治疗，应用尿激酶原、阿替普酶等溶栓，开通梗死相关血管，改善心肌缺血；3、对于发作12小时内的急性心肌梗死，无论患者ST段是否抬高，均可进行冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，恢复心肌血供；4、对于不适合静脉溶栓及冠脉介入治疗的高危病变患者，可选择冠脉搭桥治疗，恢复心肌血供；5、除上述再灌注治疗外，可应用阿司匹林等抗血小板治疗药物，抑制血管聚集，改善冠心病预后，改善心肌缺血。也可应用他汀类调脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等调脂，稳定斑块，改善冠状动脉粥样硬化进程，改善心肌缺血；6、可针对冠心病相关高危因素，如高血压、高血糖、高血脂，进行相应降压、降糖、降脂治疗，从而改善危险因素，改善动脉粥样硬化进程，可明显改善心肌缺血，改善患者预后。心肌缺血患者经以上综合治疗，多可明显缓解症状，提高生存率，改善长期预后。

临床上患者可能出现各种各样的早搏，如房性早搏、室性早搏、室上性早搏。早搏的心律失常，可以酌情根据患者并发疾病，以及心脏基础状态，选用美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮等相关药物进行治疗。患者年龄不同，治疗方法也不相同，具体分析如下：1、年轻患者：无相关高血压、高血糖、高血脂等危险因素，且无明确的器质性心脏病，早搏可以见于正常人。患者早搏数量比较多，存在明显心悸、心慌等情况，可以酌情应用安定、舒乐安定等镇静剂进行治疗，以去除紧张、焦虑等情绪波动的相关诱因。患者去除上述诱因后，仍然存在明显症状，可以酌情应用β受体阻断剂，以控制早搏而改善症状；2、中老年患者：具备相关的器质性心脏病，而引发的一系列心律失常，包括早搏，治疗重点在于原发的器质性心脏病。针对患者的病因治疗，可以较大改善早搏的发生率以及数量。但如果患者依然存在较多数量早搏、引发血流动力学异常，以及存在明显心悸、心慌等不适，可以酌情应用美托洛尔、胺碘酮等相关药物，以控制早搏、改善症状。

心肌梗死尤其是大面积心肌梗死后，由于心肌组织坏死被瘢痕取代，室壁运动可减弱，后期部分心室肌出现矛盾运动，形成室壁瘤。对于较大的室壁瘤，尤其是并发心室附壁血栓，反复出现恶性心律失常及血栓栓塞性并发症，内科治疗无效时可行外科手术切除室壁瘤，进行心室肌缝合重建治疗。如果无上述相关严重并发症，可实行内科保守治疗。此时主要应用血管紧张素转换酶抑制剂如贝那普利、培哚普利等，β受体阻断剂如美托洛尔、比索洛尔等，以及醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，抑制心肌重构和心腔扩大，改善室壁瘤相关心肌功能不全、心力衰竭。同时可应用β受体阻断剂如美托洛尔、比索洛尔，Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮等，有效治疗室壁瘤并发的快速性心律失常。对于形成附壁血栓或既往有血栓栓塞性并发症的患者，可予以达比加群或利伐沙班进行抗凝治疗，改善血栓栓塞性并发症。同时应积极进行冠脉血运重建，如冠脉介入治疗、冠脉搭桥等，改善心肌供血，抑制心肌重构，改善室壁瘤患者预后。