耿小勇

既往存在心脏病，并非绝对不能注射新冠疫苗，心脏病患者除外急性冠脉综合征、急性心肌缺血加重、急性心力衰竭，或慢性心力衰竭急性加重，且不存在未控制的严重心律失常，可酌情考虑注射新冠疫苗，同时需除外以下常见相关禁忌：1、既往对任何疫苗成分，或辅料成分过敏，尤其是过敏体质患者不推荐进行新冠疫苗注射；2、因病毒、细菌、寄生虫等感染导致发热患者，发热期间不推荐进行新冠疫苗注射；3、存在未控制的急性疾病，或慢性疾病急性加重期患者，不推荐进行新冠疫苗注射，如未控制的高血压、未控制的心律失常、未控制的心功能心力衰竭患者，以及慢性喘息性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺病急性加重期等，均不推荐进行新冠疫苗注射；4、因各种原因导致免疫功能缺陷，或免疫功力低下患者，不推荐进行新冠疫苗注射，如恶性肿瘤放化疗期间、器官移植、免疫抑制剂口服治疗期间、HIV感染患者，以及其他原因导致免疫功能低下患者，均不推荐进行新冠疫苗注射；5、部分特殊人群，如孕妇、癫痫患者等，亦不推荐进行新冠疫苗注射。但具体个人能否进行新冠疫苗注射，以免疫接种部门解释为主。

最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是主动脉瓣狭窄，尤其是重度主动脉瓣狭窄。主动脉瓣狭窄可造成左心室流出道梗阻，左心室排血至主动脉瓣障碍。尤其在心动过速以及心肌收缩力增强时，狭窄程度加重，可引发严重心排量下降，从而造成一系列重要脏器及靶器官供血不足。一方面可引发脑供血不足，出现脑供血不足的相关表现，根据其灌注量降低程度，会出现头昏、视物模糊，甚至意识丧失、晕厥或昏迷等情况。另一方面也可导致心脏本身的冠状动脉灌注压下降，从而引发缺血相关的心律失常，如室性心动过速、心室颤动。而心室颤动可引发意识丧失，甚至出现猝死。对于明确的主动脉瓣狭窄，尤其是重度主动脉瓣狭窄的患者，应积极进行介入球囊扩张，改善主动脉瓣狭窄，或行主动脉瓣置换手术，解除狭窄。避免因流出道梗阻，从而造成严重的不良心脑血管事件。

轻度肺动脉瓣关闭不全患者早期可无明显症状，随病程进展，肺动脉瓣关闭不全可逐渐引发右心室代偿性肥大，患者活动后会出现轻度乏力、心悸等相关表现。后期右心室进一步肥大，由代偿转为失代偿，可出现右心功能不全或右心衰竭，表现出体循环淤血征象，临床出现颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液以及双下肢水肿等相应体征。对于合并左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损等，可出现右向左分流，患者会出现口唇、四肢末梢青紫等体征。对于轻度肺动脉瓣关闭不全患者，应注意病情监测，定期复查心脏彩超等相关检查，必要时进行瓣膜修复或瓣膜置换手术，改善病程。

窦性心律预激综合征是一种心律失常，解剖基础为正常心脏传导系统之外，出现跨越房室结，连接心房、心室的旁道，表现为特征性心电图，包括PR间期缩短＜0.12s，和宽大畸形的QRS波群，依据心电图表现，可明确房室旁道具体位置。预激综合征患者可终身无相关症状，此时心电图仅表现为异常，可在一定条件下，出现房室折返性心动过速，表现为快速性心律失常。预激综合征伴发心房颤动时，可引发心室颤动危重、极高危病变。预激综合征患者发作室上性心动过速时，可行药物治疗进行转复，如普罗帕酮、胺碘酮，可转复室上性心动过速。心房颤动伴预激综合征发作时，应积极进行电转复，避免不良事件。预激综合征患者可行射频消融进行根治，避免相关并发症。

心脏预激综合征可在并发心动过速过程时，服用或静脉应用三类抗心律失常药物，如胺碘酮、Ⅰb类抗心律失常药、普罗帕酮治疗。心动过速未发作时，无需应用上述药物。心脏预激综合征是指除心脏正常窦房结、房室结、左右束支、浦肯野纤维之外，还存在异常房室之间的传导通路，或由房室结内的快慢双径路导致。心脏预激综合征主要在房室结旁道基础上，可能会引发房室结外折返性心动过速，也可以因心房颤动导致心室颤动发作，而心室颤动具有相当高的猝死风险。对于心脏预激综合征，发生房室折返心动过速过程中出现的相关症状，可应用普罗帕酮或胺碘酮中止发作。对于反复发作心动过速，可以通过射频消融根治。对于预激综合征伴发心房颤动的情况，应紧急进行电复律，避免诱发心室颤动，从而导致猝死。

血压高压130mmHg，低压100mmHg，为高血压二级，存在中度风险，会导致一系列临床损害，常见如下：1、血管病变：可以导致血管病变，导致血管向动脉粥样硬化发生发展，引发动脉瘤，动脉夹层等危重并发症；2、动脉粥样化进展：高血压持续二级水平，会造成动脉粥样化进展，引发相应靶器官供血不足，从而引发冠心病、脑血管病，包括脑卒中、TIA(短暂性脑缺血发作)等，也可造成肾功能衰竭、高血压眼病等相关损害；3、左心室肥厚：持续升高高血压可以导致左心室肥厚，早期可引发舒张功能减退，晚期可失代偿，引发心腔扩大、收缩性心力衰竭；4、高血压急症：急进性急速升高或极度升高高血压，会引发高血压急症，并发急性心力衰竭、急性肾功能衰竭，或者高血压危象、高血压脑病，而造成严重并发症，甚至导致病人猝死。

心脏二尖瓣、三尖瓣关闭不全，可见于以下几种情况：1、正常人：可能也会存在一定程度的二尖瓣、三尖瓣关闭不全，轻度少量反流。通常不会引发严重的血流动力学异常，也不会影响心功能，出现不良预后。只需关注瓣膜反流情况，无需过多干预；2、先天性心脏病：先天瓣膜发育异常可能会导致二尖瓣、三尖瓣关闭不全，此类患者通过新型心脏彩超或者其他心导管检查，明确患者是否并发其他畸形，以及二尖瓣、三尖瓣关闭不全的程度。必要时给予手术矫正，纠正先天发育畸形以及异常；3、后天性心脏病：如风湿性心脏瓣膜病可能会损害心脏瓣膜，造成瓣膜关闭不全，如二尖瓣、三尖瓣关闭不全。此类患者，应早期治疗原发基础疾病，必要时应予以手术处理，纠正二尖瓣、三尖瓣关闭不全。心肌病可能也会出现心腔扩大，造成二尖瓣、三尖瓣相对关闭不全，此类患者的治疗重点在于原发心脏病治疗。改善心功能，抑制心脏扩大，恢复正常瓣环，必要时也可以采用外科手术干预，行瓣膜置换术，纠正明显关闭不全的瓣膜，纠正患者血流动力学异常。

主动脉夹层指主动脉内膜破损，血液由破裂口进入中膜，撕裂、分离左动脉壁，形成夹层动脉瘤。A型主动脉夹层指破裂口在升主动脉，撕裂可超过主动脉弓向下，或向近端延续，死亡率极高，24小时至2周内，死亡率高达70%。患者应积极手术治疗，通过覆膜支架覆盖或人工血管替换等，许多患者在术后，可带病生存较长时间，如10-20年。目前针对主动脉夹层应积极进行手术治疗，手术治疗包括内科介入治疗，可使用覆膜支架覆盖、压迫以及封闭主动脉内膜破裂口，阻止夹层进一步撕裂、恶化而形成夹层动脉瘤，可在术后血栓机化、封闭夹腔。另外也可进行外科手术治疗，切除主动脉夹层动脉瘤，使用人工血管替代，都可极大降低主动脉夹层，包括A型夹层死亡率。患者应在发生主动脉硬化，及明确未控制高血压升高的基础上，及时筛查高血压等相关因素，控制血压，避免出现极高危并发症。

主动脉瓣中度关闭不全是较严重病变，长期主动脉瓣中度关闭不全，可造成中度反流与心室舒张期。部分血液反流至左心室，从而加重左心室容量负荷，长期容量负荷过重，可导致左心室代偿性肥厚，晚期可出现失代偿性、左心室扩大，而出现左房压增加、肺淤血、左心功能衰竭，且上述病变可逐渐进展，累及右心室，造成右心室代偿、失代偿，进而出现右心功能衰竭，晚期可出现全心衰。因此对于主动脉瓣中度关闭不全患者，应努力控制左心室肥厚，以及失代偿性扩大，可应用强心剂如地高辛，利尿剂如呋塞米等，控制左心衰竭患者、改善肺淤血、改善肺动脉高压右心衰进程。另外，在一定情况下可推荐瓣膜置换术，通过修正主动脉瓣关闭不全，来避免上述相关并发症发生发展，继而出现不良结局。

二尖瓣关闭不全患者，若未并发急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作，可酌情考虑注射新冠疫苗，但尚需除外以下相关禁忌：1、既往对各种疫苗或疫苗辅料成分过敏者，尤其是过敏性体质患者，通常不推荐进行新冠疫苗注射；2、病毒、细菌，寄生虫等感染，导致患者发热且处于急性期，不推荐进行新冠疫苗注射；3、未控制的急性疾病或慢性疾病急性加重期，如未控制的高血压、各种心律失常、急性心力衰竭以及慢性心力衰竭急性发作期等，不推荐进行新冠疫苗注射；4、各种原因导致患者免疫功能低下、免疫缺陷情况，如恶性肿瘤放化疗期间、器官移植免疫抑制剂口服治疗期间，HIV感染患者以及其他各种原因导致免疫力低下者，均不推荐进行新冠疫苗注射；5、如孕妇、癫痫患者等特殊人群，亦不推荐进行新冠疫苗注射。