耿小勇

贫血性心脏病是由长期严重慢性贫血导致的进行性心腔扩大、心功能变差严重并发症，可因并发一系列相关表现出现不良结局，甚至导致死亡。贫血性心脏病多见于长期慢性严重贫血患者，心肌细胞因缺血、缺氧，可出现凋亡、坏死、间质纤维增生，进而导致心腔进行性扩大，收缩功能进行性减退并发相关并发症。并发症包括心力衰竭、相关心律失常，或者恶性心律失常，如室速、室颤等疾病，可因心肌细胞受损，出现心房或心室形成附壁血栓，多见于心室附壁血栓。心力衰竭、心律失常可导致血流动力学紊乱，引发患者死亡。血栓栓塞性并发症也可导致重要脏器栓塞，引发功能障碍，甚至导致患者死亡。贫血性心脏病一经确诊，应积极进行原发疾病治疗，纠正贫血，并应用强心剂，如地高辛，利尿剂，如呋塞米，纠正水钠潴留，改善心脏容量负荷。同时应用血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利，β受体阻断剂，如美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯，抑制心肌重构，改善临床预后。

心脏动脉炎指心脏动脉、冠状动脉或主动脉，因各种原因引发炎性改变，造成一系列症候群。根据病因和损害不同，可能引发动脉狭窄、闭塞，也可能因损害动脉内膜，造成夹层动脉瘤。常见原因如梅毒、川崎病、免疫风湿相关疾病及动脉硬化等。累及主动脉的动脉炎，可能造成主动脉狭窄、闭塞或损害主动脉内膜，造成主动脉扩张，形成主动脉夹层动脉瘤。对冠状动脉炎症可引发冠状动脉内膜受损，继发血栓形成，造成血管狭窄或冠状动脉闭塞，引发心绞痛或心肌梗死等一系列症候群。对于动脉炎引发的冠状动脉狭窄、主动脉狭窄或扩张，以及动脉瘤等相关疾病，均需根据影像学及临床表现作出相应诊断。还需根据化验检查等一系列手段，明确引发相关疾病的病因，给予相应治疗，改善动脉炎所致的血管狭窄、扩张、动脉瘤等并发症，改善患者临床预后。

主动脉夹层指主动脉内膜破损，血液由破裂口进入中膜，撕裂、分离左动脉壁，形成夹层动脉瘤。A型主动脉夹层指破裂口在升主动脉，撕裂可超过主动脉弓向下，或向近端延续，死亡率极高，24小时至2周内，死亡率高达70%。患者应积极手术治疗，通过覆膜支架覆盖或人工血管替换等，许多患者在术后，可带病生存较长时间，如10-20年。目前针对主动脉夹层应积极进行手术治疗，手术治疗包括内科介入治疗，可使用覆膜支架覆盖、压迫以及封闭主动脉内膜破裂口，阻止夹层进一步撕裂、恶化而形成夹层动脉瘤，可在术后血栓机化、封闭夹腔。另外也可进行外科手术治疗，切除主动脉夹层动脉瘤，使用人工血管替代，都可极大降低主动脉夹层，包括A型夹层死亡率。患者应在发生主动脉硬化，及明确未控制高血压升高的基础上，及时筛查高血压等相关因素，控制血压，避免出现极高危并发症。

主动脉瓣中度关闭不全是较严重病变，长期主动脉瓣中度关闭不全，可造成中度反流与心室舒张期。部分血液反流至左心室，从而加重左心室容量负荷，长期容量负荷过重，可导致左心室代偿性肥厚，晚期可出现失代偿性、左心室扩大，而出现左房压增加、肺淤血、左心功能衰竭，且上述病变可逐渐进展，累及右心室，造成右心室代偿、失代偿，进而出现右心功能衰竭，晚期可出现全心衰。因此对于主动脉瓣中度关闭不全患者，应努力控制左心室肥厚，以及失代偿性扩大，可应用强心剂如地高辛，利尿剂如呋塞米等，控制左心衰竭患者、改善肺淤血、改善肺动脉高压右心衰进程。另外，在一定情况下可推荐瓣膜置换术，通过修正主动脉瓣关闭不全，来避免上述相关并发症发生发展，继而出现不良结局。

二尖瓣关闭不全患者可于心室收缩期出现自左心室至左心房的血液反流，在一定程度上增加左心房容量负荷，随病情进展可出现相关临床表现。轻度二尖瓣关闭不全患者可全程无明显症状，而中度或重度二尖瓣关闭不全患者早期可因左心房代偿性收缩增强，无明显症状或出现心悸、乏力等相关表现。随病情进展，患者会出现左心房失代偿、左心房压力增加而影响肺静脉回流，出现肺淤血相关表现，患者可表现为不同程度的呼吸困难，由早期劳力性呼吸困难至晚期不活动也可出现呼吸困难，甚至出现肺水肿、极度呼吸困难的情况。若病情继续进展，患者可出现肺动脉高压、右心负荷增重及右心功能不全，表现为颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液及双下肢水肿等相关症状、体征。此外，患者可能出现进行性加重的呼吸困难，也可出现乏力等相关表现。对于二尖瓣关闭不全的患者，尤其中重度关闭不全的患者应早期进行瓣膜置换，纠正血流动力学紊乱，以免出现相关并发症。

下壁心肌梗死可由右冠状动脉闭塞，或者左冠状动脉回旋支闭塞导致，主要取决于冠状动脉优势分型。通常特定冠状动脉病变堵塞，可造成相应区域心肌细胞发生坏死，如果出现下壁心肌梗死，常见的血管堵塞情况如下：1、右优势型：多数国人均为右优势型，即右冠的动脉供应右心室血液同时，还供应左心室下壁和正后壁心肌的血液，当右冠状动脉闭塞时，可引发下壁心肌梗死、正后壁心肌梗死，以及右室心肌梗死；2、左优势型：即左冠动脉回旋支，供应左心室高侧壁血液的同时，还发出分支，供应左室下壁和正后壁心肌的血液，当回旋支发生闭塞时，可引发心肌高侧壁以及下壁、正后壁心肌梗死。因此出现下壁心肌梗死，应加做18导心电图，判断是否合并其他部位心肌梗死，从而明确血管闭塞类型。如合并右心室心肌梗死，多为右冠动脉闭塞所致，如合并高侧壁心梗死，多为左冠回旋支闭塞所致，有利于指导冠脉介入及搭桥治疗。

心肌梗塞患者具有一系列危险因素，最常见为高血压、高血糖、高血脂。建议患者改变饮食习惯，如高血压患者低盐、低脂饮食。高脂血症患者减少高热量、高脂肪食物摄入。糖尿病患者应严格遵循糖尿病饮食。综合考虑建议患者采取低盐、低脂饮食，多食蔬菜、少吃主食，避免食用蛋黄、鱿鱼、海参等含胆固醇高的食物。应去除吸烟，酗酒等不良习惯，改善患者预后。

阵发性室上性心动过速属于临床常见的心律失常，发作特为突发、突止，患者可能突然发作，心率将近200次/分，且突然转复。常用药物如下： 1、腺苷：为首选药物，静脉应用，不可口服，口服效果较差。； 2、普罗帕酮或胺碘酮：通常为70mg普罗帕酮静脉推注，或150㎎胺碘酮静脉推注； 3、维拉帕米：5mg静脉推注维拉帕米可转复室上速。

高血压高压165mmHg为2级高血压，根据高血压管理指南规定，需终身用药，积极服用药物控制血压。根据高血压管理指南规定，血压≥140/90mmHg，且＜160/100mmHg，为1级高血压。对于1级高血压，可以进行不良饮食习惯和生活习惯改善，使血压降低至正常水平。患者不经药物干预，通过不良饮食习惯和生活习惯改善，使血压达标，可不使用药物干预。血压≥160/100mmHg的2级高血压，或≥180/110mmHg的3级高血压患者，均建议在不良饮食习惯和生活习惯改善的同时，积极加用降压药物，来控制血压达标。所有高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下，对于能耐受患者，建议降至130/80mmHg以下，以进一步改善高血压预后。高血压2级或高血压3级，需同时应用药物和非药物干预，进行终身治疗，以改善临床预后。

房颤即心房颤动，是比较常见的快速性心律失常，多发于器质性心脏病或者老年人。房颤射频消融手术，可根治房颤，也可对心脏造成相应损伤，具体损伤如下：1、传导系统受损：做房颤射频消融手术，可造成心房、房室结以及其他传导系统损伤，出现房室传导阻滞、左右束支阻滞等，传导阻滞、传导性损伤并发症；2、心脏结构受损：房颤消融手术可能会导致心脏结构受损，如心房穿孔、室间隔穿孔，以及其他临近脏器穿孔，损伤冠状动脉，造成心包积液、心包积血，甚至心包填塞等严重并发症。对于心房颤动的患者，如需进行转复，可进行药物治疗，药物治疗无效或发作频繁，可行射频消融手术治疗。射频消融手术过程中应谨慎操作，避免上述相关并发症。一旦出现上述相关并发症，应积极予以治疗，尤其是对心包填塞等危重症，应行心包置管引流减压，避免出现不良结局。