耿小勇

任何病均具有从轻到重的发展过程,冠心病为高发病、常见病。在发达国家如美国，心血管疾病死亡率为第一位。在发展中国家，心血管疾病死亡率为第二位，仅次于恶性肿瘤。心血管疾病为富贵病，随着饮食习惯、生活习惯改变，高热量、高脂肪的摄入，近10-20年，其发病率可能有赶超恶性肿瘤的趋势。冠心病为动脉粥样硬化相关疾病的一个表现，与脑血管病、外周动脉疾病发病机制相同，是危害较大，较严重的疾病。

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，可以严重恶化患者的预后，需要使用一系列药物改善病情和预后。其中β受体阻断剂作为心衰的有效治疗用药，可以明显改善患者病情和远期预后，应用过程中需注意以下问题：1、应用时机：心衰治疗过程中，需要消除水钠潴留，病情稳定之后，才可以加用β受体阻断剂，因为β受体阻断剂有一定的抑制心肌收缩力的作用，所以在心力衰竭加重期，尤其是Ⅳ级心功能的情况下，有明显水钠潴留，病情尚不稳定时，加用β受体阻断剂可能会恶化病情。只有病情稳定，没有明显水钠潴留征象时，才可以加用β受体阻断剂；2、使用剂量：β受体阻断剂应从极小剂量加用，逐渐增加至靶目标剂量或者最大耐受量，才能改善预后；3、协同用药：β受体阻断剂需与其他药物协同应用，主要包括利尿剂、强心剂，以及依那普利、氯沙坦、沙库巴曲缬沙坦钠片等改善预后的药物。只有多种药物联合应用，才能更有效治疗心衰，改善心衰患者远期预后。

原发性心肌病主要包括几种病态分型，具体分型如下：1、扩张型心肌病：较为常见，表现为左心室和右心室扩大、心力衰竭。可并发一系列室性心律失常，并可引发心室附壁血栓形成、血栓栓塞性并发症；2、肥厚型心肌病：特征为室间隔，或心尖部不均匀室壁增厚，可伴左室流出道狭窄，表现为心律衰竭、心律失常，以及心室附壁血栓形成、血栓栓塞性并发症。并可因流出道梗阻，而出现心绞痛，甚至心肌梗死、猝死等不良结局；3、限制型心肌病：特征性表现为心内膜、心肌细胞纤维化，纤维组织增生，心肌细胞为瘢痕组织取代。引发心室舒张受限、心排量下降，表现为心力衰竭、心室附壁血栓形成，可并发一系列心律失常；4、致心律失常性右室心肌病：特征性表现为右室心肌组织，被脂肪组织进行性取代，可出现心腔扩大、心力衰竭，可并发心室附壁血栓形成，导致肺栓塞等严重血栓栓塞性并发症。

老年心梗，通常为老年人发生心肌梗死，可行保守治疗，主要方案如下：一、抗血小板治疗：常规应用阿司匹林、氯吡格雷或吲哚布芬，进行抑制血小板聚集治疗，可有效控制动脉粥样硬化进展，改善冠心病、心肌梗死预后。二、控制相关危险因素达标：1、控制血压达标：可服用相关降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利，钙通道阻断剂，如氨氯地平，利尿剂，如氢氯噻嗪。降低血压至140/90mmHg以下，如耐受可降至130/80mmHg，以进一步改善预后；2、控制血脂达标：低密度脂蛋白可服用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降至1.4mmol/L以下；3、控制血糖达标：空腹血糖6.1mmol/L以下，餐后两小时血糖7.8mmol/L以下，并去除焦虑、紧张等不良饮食和生活习惯。三、治疗相关并发症：1、合并心力衰竭：可酌情应用强心剂，如地高辛，利尿剂，如呋塞米，改善血流动力学。用血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利，β受体阻断剂，如美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯，抑制心肌重构、改善心腔扩大及心衰预后；2、合并心律失常：可应用β受体阻断剂，如比索洛尔、美托洛尔，Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮，控制快速性心律失常，改善心律失常预后。老年心梗患者，应进行如上综合干预，改善心肌梗死预后，提高生存率。

产褥期心肌病又称为围产期心肌病，是指妊娠后期及产后数周内出现以心腔扩大、心力衰竭、心律失常等为主要表现的心肌病。其发病与遗传因素、感染因素、炎性反应、免疫损伤等一系列因素相关，多为自限性疾病。但病程中可出现心腔扩大、心力衰竭、一系列心律失常，可并发恶性失常甚至导致猝死，部分患者可能会出现血栓栓塞性并发症。 对于产褥期心肌病，治疗主要在于相关并发症处理。对于心力衰竭患者，可行利尿、强心治疗，并可应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、醛固酮受体抑制剂等，抑制心肌重构、心腔变大以改善病程。对于并发心律失常的患者，可酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物。出现室速、室颤等恶性心衰患者，可行埋藏式转复除颤器置入，以避免不良结局。对于确定血栓形成的患者，可行抗凝治疗以改善患者预后。

贫血性心脏病是由贫血引发进行性心腔扩大、心功能变差，可并发心力衰竭、心律失常等，导致死亡等一系列不良并发症。贫血性心脏病多见于长期慢性严重贫血患者，因心肌缺血导致心肌细胞凋亡、间质纤维增生、心腔进行性扩大，从而出现一系列相关临床表现，包括心力衰竭，或者并发恶性心律失常、室性心动过速、心室颤动等，可出现心房、心室附壁血栓形成，导致血栓栓塞性并发症。心力衰竭、恶性心律失常可导致严重血流动力学紊乱，引发患者意识丧失，甚至死亡等不良结局。血栓栓塞性并发症可因重要脏器栓塞，如肺栓塞、脑栓死等，引发死亡。贫血性心脏病患者一经诊断，应积极纠正贫血，并应用强心、利尿等药物改善症状，如应用依那普利、美托洛尔、螺内酯等改善心肌重构，改善临床预后，避免不良并发症。

急性心肌梗死是冠心病严重分型，也会存在一系列并发症，包括心律失常和心力衰竭。急性心肌梗死合并急性左心衰竭时，较有效治疗措施是开通梗死相关血管。从病因治疗角度考虑，较有效治疗为静脉溶栓药物，可以有效开通梗死血管，改善预后，减少心肌坏死数量，以及改善血流动力学。除此之外，其他药物可以作为心力衰竭的对症处理，以及改善预后处理。对症处理、改善血流动力学药物，包括利尿剂，是较常用药物，也能快速缓解心力衰竭，包括急性心肌梗死引发心力衰竭药物。通过静脉注射呋塞米、托拉塞米等，可以有效消除水纳潴留、改善肺淤血、改善呼吸困难等症状，同时能减轻心脏负担、改善心力衰竭预后。也可以通过应用地高辛等强心药物，以及硝普钠等血管扩张药物，改善心力衰竭、血流动力学。还可以应用普利类及沙坦类药物，如依那普利、贝那普利、氯沙坦、缬沙坦，以及螺内酯和倍他乐克等，改善心肌梗死合并心力衰竭远期预后。此类药物需要长期应用，才会明显获益，在此基础上，可以与其他药物协同作用，改善患者病情和改善远期预后。

心肌梗塞即供应心脏血液的血管因动脉粥样硬化完全闭塞，不可根治，无法通过用药将硬化的动脉变成正常血管。但可通过相关措施、药物改善患者预后。如血管完全闭塞者，通过冠脉介入支架治疗，可将狭窄部撑开，恢复其血流灌注。严重患者可选取冠脉搭桥术。通过改善饮食、生活习惯，或综合治疗，可改善心肌梗塞患者的临床预后。

冠心病无法根治，但可控制。冠心病为动脉粥样硬化相关疾病，而动脉粥样硬化是机体老化、血管老化的过程，在危险因素推动下，如高血压、高血糖、高血脂，使动脉老化过程提早发生。虽然冠心病不可根治，通过控制危险因素及使用药物等治疗手段，可延缓冠心病进展。患者需做好一级预防，即没有得冠心病前控制相关危险因素，如血压、血糖、血脂，延缓冠心病出现，推迟发病，延长并发症出现时间。

从冠脉造影角度讲，冠状动脉狭窄到50%以上称之为冠心病，50%以下并非冠心病。刚超过50%以上狭窄即早期冠心病。冠心病主要治疗如下： 1、治疗相关危险因素，控制推动冠心病发生、发展的疾病，如高血压、高血糖、高胆固醇血症； 2、非药物治疗：包括饮食习惯调整、生活习惯改善，戒烟、戒酒、改善作息方式； 3、药物治疗：如含化硝酸甘油改善症状、口服降低心肌耗氧药物改善疾病症状。