耿小勇

在急性心肌梗死的自然病程中，心律失常最多见于心肌梗死发病后24小时内，可见一系列心律失常，比如室早、房扑、房颤、室速，甚至室颤。冠心病属于常见病、高发病，可以并发心肌梗死等严重并发症，从而伴发一系列症状，比如心律失常。其主要原因为心肌缺血，同时也受交感神经兴奋的影响。急性心肌梗死主要接受再灌注治疗，包括静脉溶栓、心血管介入治疗、冠脉搭桥治疗。血液循环再通后会出现特殊的心律失常，即再灌注性心律失常。其可以发生在溶栓再通或支架植入后，血液循环恢复，主要在再灌注的瞬间及术后数小时内。根据心律失常的危险程度，临床会予以相应处理，低危心律失常只需进行监测。高危心律失常会影响严重血流动力学，如室速、室颤、房扑、房颤等，需给予一定量的抗心律失常药物治疗。必要时也可以植入心脏起搏器，治疗缓慢性心律失常，包括窦性停搏、传导阻滞等，可以有效改善急性心肌梗死并发心律失常的预后。

心衰又称为心力衰竭，是各种心脏病终末阶段，主要临床表现为肺循环淤血的呼吸困难，体循环淤血的水钠潴留以及纳差、不想吃饭。心力衰竭患者血压、心率稳定后不想吃饭，主要有以下几方面原因：1、心力衰竭尤其是右心衰患者，会表现为体循环淤血，也会引发胃肠道淤血，胃肠道黏膜水肿、淤血，引发食欲差、纳差，胃肠道各种不适，造成不想吃饭；2、心力衰竭通常接受利尿剂治疗，可能出现低钾、低钠等电解质紊乱，患者出现低钾、低钠时，可能出现纳差、食欲差、恶心、呕吐等相关胃肠道副作用；3、心力衰竭患者会接受一系列药物治疗，包括口服、静脉输入药物，在一定程度上也会引发胃肠道各种不适，造成患者不想吃饭；4、可能并发肾功能不全，造成尿素氮、肌酐升高，后两者均可能表现为胃肠道症状，表现为纳差、不想吃饭。心力衰竭患者存在各方面原因，导致患者在血压、心率稳定后，仍然存在胃肠道症状。因此，需要有效甄别病因，给予及时对症处理，改善患者食欲和预后。

频发心脏早搏通常不推荐进行新冠疫苗注射，此外患者进行新冠疫苗注射尚需除外以下相关禁忌：1、既往对各种疫苗或疫苗辅料成分过敏者，尤其是过敏性体质患者，不推荐进行新冠疫苗注射；2、病毒、细菌，寄生虫等感染导致患者发热，不推荐进行新冠疫苗注射；3、未控制的急性疾病或慢性疾病急性加重期，如未控制的高血压、各种心律失常、慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性支气管炎急性发作期、急性心力衰竭、慢性心衰急性加重期等，均不推荐进行新冠疫苗注射；4、各种原因导致患者免疫功能低下、免疫缺陷情况，如恶性肿瘤放化疗期间、器官移植免疫抑制剂口服治疗期间，HIV感染患者以及其他各种原因导致免疫力低下者，均不推荐进行新冠疫苗注射；5、特殊人群如孕妇或癫痫患者，亦不推荐进行新冠疫苗注射。但具体个人能否进行新冠疫苗注射，以免疫接种部门解释为主。

高钾血症可以提高心肌细胞静息电位水平，缩短心肌细胞静息电位与阈电位的差值，从而提高心肌细胞兴奋性，引发一系列心律失常，包括室性心动过速、心室颤动，甚至导致患者猝死。钙剂应用于高钾血症的患者，可以增加患者心肌细胞的静息电位与阈电位的差值，拮抗高钾血症的心肌细胞兴奋作用。高钾血症患者除应用钙剂治疗外，还需采取一系列措施综合处理，才能有效消除高钾血症的影响。第一需停用保钾药物，如螺内酯、ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)、ARB(血管紧张素II受体阻滞剂)等药物。第二可以静脉输注葡萄糖加胰岛素，促进血清钾进入细胞内，而降低体内的血钾水平。第三还可以应用利尿剂，以及口服降钾树脂，必要时进行血液透析治疗，从而有效、快速地清除血液内的钾离子含量，降低血钾水平，避免高钾血症导致的严重副作用，尤其是恶性心律失常。同时还应积极寻找引发高钾血症的相关基础疾病，比如肾功能不全、肾功能衰竭。只有积极、有效的综合治疗，才能拮抗高钾血症引起的心肌损害，拮抗高钾中引发的恶性心律失常，改善患者病情及预后。

贫血性心脏病是由贫血引发进行性心腔扩大、心功能变差，可并发心力衰竭、心律失常等，导致死亡等一系列不良并发症。贫血性心脏病多见于长期慢性严重贫血患者，因心肌缺血导致心肌细胞凋亡、间质纤维增生、心腔进行性扩大，从而出现一系列相关临床表现，包括心力衰竭，或者并发恶性心律失常、室性心动过速、心室颤动等，可出现心房、心室附壁血栓形成，导致血栓栓塞性并发症。心力衰竭、恶性心律失常可导致严重血流动力学紊乱，引发患者意识丧失，甚至死亡等不良结局。血栓栓塞性并发症可因重要脏器栓塞，如肺栓塞、脑栓死等，引发死亡。贫血性心脏病患者一经诊断，应积极纠正贫血，并应用强心、利尿等药物改善症状，如应用依那普利、美托洛尔、螺内酯等改善心肌重构，改善临床预后，避免不良并发症。

心肌梗死Killip分级主要应用于急性心肌梗死的心功能分级，心肌梗死KillipⅠ级是指心肌梗死患者无肺部啰音，心功能尚处于基本正常状态，但由于急性心肌梗死本身即为危重症，仍为严重病变。急性心肌梗死KillipⅠ级患者应进行综合治疗，密切注意病情变化，改善患者预后，主要处理方法如下：1、积极重建血运：如进行静脉溶栓治疗、冠状动脉介入手术、支架植入手术，或球囊扩张治疗、冠状动脉搭桥治疗，恢复缺血区域心肌灌注，挽救濒临坏死心肌，改善缺血损伤心肌功能；2、抑制血栓形成：应用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血管药物治疗，抑制动脉硬化进程，抑制血栓形成。形成附壁血栓时，可应用达比加群、利伐沙班等抗凝药物治疗；3、控制血脂、血压、血糖达标：应予以他汀类调脂药物，控制低密度脂蛋白胆固醇达标，将其降至1.4mmol/L以下，且需控制血压、血糖达标；4、控制相关心律失常：应警惕心肌梗死并发相关心律失常，以及心力衰竭的进展变化，明确心律失常的患者可酌情应用β受体阻断剂、胺碘酮等药物控制相关心律失常。

高血压为多因素疾病，日常注意事项如下： 1、需通过药物或非药物治疗，将血压控制在理想水平； 2、注意低盐、低脂、低热量饮食，多食用蔬菜，少吃主食； 3、规律作息，避免劳累、情绪波动、熬夜等相关促进血压升高的因素； 4、去除吸烟、酗酒等不良生活习惯； 5、根据不同危险因素，确定不同靶目标值，如合并脑血管疾病患者，血压不宜过低，需专科大夫筛选靶目标。

冠心病无法根治，但可控制。冠心病为动脉粥样硬化相关疾病，而动脉粥样硬化是机体老化、血管老化的过程，在危险因素推动下，如高血压、高血糖、高血脂，使动脉老化过程提早发生。虽然冠心病不可根治，通过控制危险因素及使用药物等治疗手段，可延缓冠心病进展。患者需做好一级预防，即没有得冠心病前控制相关危险因素，如血压、血糖、血脂，延缓冠心病出现，推迟发病，延长并发症出现时间。

心力衰竭最常见诱因如下： 1、感染：最常见为呼吸道感染，如支气管炎、肺炎；其他部位的感染，如肠炎、胆囊炎，此类感染因素直接毒害心肌，通过增加心率、增加心肌耗氧量，影响心功能 2、其他诱因：如贫血、出血、心律失常，即心脏运动过快或过慢，均可导致心功能恶化，加重心脏负担而出现心力衰竭； 3、医源性因素，如输液时输液过多或过快，增加心脏负担，引起心功能进一步恶化。

多数人正常心率为60-100次/分。低于60次/分不一定为病态，部分人群存在变异情况，甚至有家族史，但无相关表现、症状。 特殊人群，如运动员心率慢为长期功能锻炼的结果，属于正常情况。控制心脏跳动次数的部位为窦房结，部分老年人或其他疾病易损害窦房结功能，出现窦性心动过缓。 因此当心率过低时，应具体问题具体分析，找出导致心动过缓的原因，进行相应诊断治疗。