耿小勇

扩张心肌病一般是指扩张型心肌病，目前病因尚不清楚，与遗传、炎性反应、中毒损伤、免疫反应等多种因素相关。扩张型心肌病是原发心肌损害导致心腔扩大、心律失常、心力衰竭以及血栓栓塞性并发症为主要表现的临床综合征。基因检测显示，越来越多证据支持扩张型心肌病为遗传相关疾病，目前已发现30多个染色体位点以及60多个突变基因与扩张型心肌病发病相关，遗传方式主要为常染色体显性遗传。 除遗传因素外，扩张型心肌病还与感染相关，主要是病毒感染。还有细菌、真菌、寄生虫感染，可在一定程度上触发扩张型心肌病发生发展。此外，中毒、药物应用也可以导致心腔扩大，呈现扩张型心肌病病程，如长期酗酒、相关药物损害可以导致扩张型心肌病发生。还有炎性反应如过敏反应、免疫损伤，也参与扩张型心肌病的发生发展。

扩张性心肌病是原发性心肌病，临床预后差，自然病程在并发心力衰竭后，5年生存率约50%，是严重的临床疾病。扩张性心肌病主要表现为心腔扩大、心力衰竭、各种恶性心律失常及晚期血栓栓塞性并发症。除心力衰竭可导致患者死亡外，各种恶性心律失常包括室性心动过速、室性颤动，也是引发扩张型心肌病患者猝死、增加死亡率的重要因素。同时血栓栓塞性并发症可严重影响患者生活质量，加速病程。 对于扩张型心肌病，诊断后应积极进行相关治疗。首先应针对心力衰竭患者应用强心、利尿治疗，改善患者症状、体征，并应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂等，改善心腔扩大，抑制心肌重构。其次，还需针对不同程度的心律失常酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物，对于并发室性心动速、室颤甚至有猝死病史的患者，应积极进行埋藏式转复除颤器置入。此外，对于明确血栓栓塞性并发症患者，可应用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝药物，减少血栓栓塞性并发症对患者的影响。扩张型心肌病患者需积极进行上述综合治疗，可改善预后。

扩张性心肌病在并发心包积液时，可以出现奇脉。扩张性心肌病是因原发心肌损害，出现以心腔扩大、心力衰竭、心律失常以及各种血栓栓塞性并发症为主要表现的临床综合征。患者可出现不同程度的心腔扩大，早期以左心衰竭为主，晚期可并发右心衰竭而呈现全心衰竭。在并发右心衰竭或全心衰竭时，可出现明显体循环淤血、水钠潴留，部分患者可能会并发心包积液。当并发心包积液时，扩张性心肌病患者可出现奇脉，即深吸气时可出现明显的脉搏减弱或消失。原因是心包积液可限制心室舒张，吸气时胸腔内压力减少，部分血液进入肺循环，回流左心血液减少，加之心包积液对心室舒张的影响，表现出脉搏减弱或消失，即奇脉。扩张性心肌病出现奇脉，提示心包积液形成，应积极行心脏彩超等进一步明确，针对性应用利尿剂等药物治疗，改善患者症状及病程。

尿毒性心肌病即尿毒症性心肌病，是指慢性肾功能衰竭患者出现心肌损害，引发以心腔扩大、心力衰竭等为表现的临床综合征，治疗措施具体如下：1、利尿：应积极利尿，消除水钠潴留，减轻心脏容量负荷，可积极应用袢利尿剂促进尿液排出，以减轻心脏容量负荷。对于药物治疗无效或者效果差的患者，可积极行血液透析治疗，以迅速纠正水钠潴留，减轻心脏容量负荷。对于后期重症患者，可行肾脏移植以改善尿液形成障碍、水钠潴留； 2、治疗高血压：应积极治疗慢性肾功能衰竭过程中出现的高血压，可酌情应用钙通道阻断剂、α受体阻断剂治疗，以控制血压达标，减轻心脏压力负荷，改善心功能； 3、抑制心肌重构：对于病情稳定、血流动力学稳定的患者，可积极尝试β受体阻断剂如美托洛尔，及醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等抑制心肌重构，以改善病程，改善预后。

贫血型心肌病是由长期慢性严重贫血导致的心腔增大、心力衰竭等一系列综合征，特点具体如下： 1、患者有明确贫血病史，且多为中度以上贫血，持续未予治疗或治疗效果差； 2、临床上可检出心脏扩大，并出现相关胸闷、气促、呼吸困难等表现。心脏彩超可明确提示收缩功能减退，或心电图出现明确的ST段、T波缺血性改变； 3、患者经抗贫血治疗，如输注压积红细胞迅速纠正贫血后，上述表现可在短时间内明显改善。进一步除外瓣膜性心脏病、缺血性心肌病及原发心肌病后，可诊断为贫血型心肌病。 对于贫血型心肌病，治疗主要在于原发病纠正，即积极纠正贫血，并寻求贫血相关原因。在输注压积红细胞纠正贫血后，病程会大幅改善，甚至心脏恢复正常体积及功能。

围产性心肌病一般是指围产期心肌病，在病情稳定且未服用相关药物的前提下，可进行母乳喂养。而对于需要药物治疗的患者，不建议进行母乳喂养，因为药物均可经乳汁分泌，进而影响胎儿生长发育。但经治疗病情稳定后，可恢复母乳喂养。围产期心肌病多为自限性疾病，经药物治疗后，可能在数年后心脏恢复正常，可尝试减药或者停药，并坚持随访、避免复发。围产期心肌病是指在妊娠后期或产后数周内出现以心脏扩大、心力衰竭、心律失常及血栓栓塞性并发症为主要表现的心肌病。其发病与感染、应激、情绪波动、遗传等因素有关，非单一机制发病，患者可能出现心腔扩大、心力衰竭以及一系列心律失常。对于发生心力衰竭、心律失常的患者，应积极予利尿剂、强心剂及血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂、醛固酮受体抑制剂等，以改善心腔扩大、改善病程。心律失常多为频发性室性早搏、室性心动过速时，可酌情应用胺碘酮等药物。

若患者出现心脏早搏二联律、三联律，属于常见心律失常，危害及严重程度取决于引发早搏二联律及三联律基础疾病，主要包括以下情况：一、继发性心律失常：1、器质性疾病：如心肌炎、心肌病、冠心病并发心脏早搏二联律、三联律者，提示病情严重，可能为不良预后征象。此时需积极进行原发疾病诊治，改善心肌缺血、心肌代谢，避免出现严重不良心血管事件如猝死等；2、其他病变：如患者无明确心脏基础疾病，应进一步排查电解质紊乱、酸碱失衡等相关疾病，此时需要积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡等猝发因素，还需改善早搏二联律、三联律等情况。二、原发性心律失常：对于无上述情况原发心律失常出现心脏早搏二联律、三联律，多属于功能性损害且风险较低，通常不会引发不良事件。此时需根据患者症状酌情应用β受体阻断剂如美托洛尔，还可应用三类抗心律失常药如胺碘酮、普罗帕酮等，控制患者症状。

冠状动脉粥样硬化常受累的动脉分支为左冠状动脉前降支，前降支自左主干发出之后，可以供应左心室前下部以及室间隔前2/3区，当左冠状动脉前降支发生动脉硬化引发狭窄，可引起相关区域的缺血，表现为心肌收缩减弱以及心绞痛等相关症状，也可以引发一系列的心律失常，其中以室性心律失常最为常见，包括室性期前收缩、室性心动过速。当前降支发生闭塞，可以引发不同范围的前壁心肌梗死，后者可以进一步引发心力衰竭、心脏破裂、恶性心律失常等相关并发症。冠状动脉粥样硬化性心脏病，又简称冠心病，冠心病的治疗主要分为相关危险因素控制以及疾病本身治疗。医生应及时识别冠心病患者所具备的相关危险因素，包括高血压、高血糖、高血脂，通过改善饮食习惯、生活习惯以及应用相关降压药物、降脂药物，控制血压、血糖、血脂达标。患者也可以同时应用阿司匹林、他汀类药物等，改善动脉硬化进程，改善冠心病患者预后，避免相关并发症出现。

妊娠心脏病，又称为围产期心肌病，是在产前、产后女性出现一种心脏增大，充血性心力衰竭，类似于扩张心肌病病程的疾病。妊娠心脏病的病因目前尚不清楚，属于一种多因素疾病，与病毒感染、免疫损伤、应激等多因素相关。妊娠心脏病多见于高龄、多胎、多产孕妇，患者在产前3个月或产后6个月，容易并发此类疾病。妊娠心脏病的临床病程，类似于扩张型心肌病，但较扩张心肌病预后良好。高龄、多产、多胎的孕妇，通常建议进行常规心脏彩超，随诊筛查。如果一旦发现心脏扩大、心功能异常的情况，应积极干预，必要时终止妊娠。妊娠心脏病患者的治疗，主要是应用利尿、强心等药物，改善患者症状。同时可以给予金三角药物，如应用血管紧张素、转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、倍阻剂、螺内酯等相关药物，以改善患者预后，抑制心脏变大、心功能不全。妊娠心脏病患者，多数经上述用药可以明显缓解症状，连续应用数年后，可以逐渐停止用药，该疾病的预后较为良好。

新冠疫苗一般指新型冠状病毒疫苗。心脏病患者在除外未得到控制的心律失常、血流动力学紊乱、心力衰竭等情况，可酌情考虑注射新型冠状病毒疫苗，但尚需除外以下相关禁忌：1、既往对于任何疫苗，或疫苗组分过敏，或过敏体质患者，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射；2、由细菌、病毒、寄生虫等感染导致发热的患者，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射；3、存在未控制的急性疾病，或慢性疾病急性加重期，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射，如存在未控制的高血压，或未控制的各种心律失常、慢性传染性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺病急性加重期、急性心力衰竭，或慢性心力衰竭急性发作等；4、各种原因导致免疫功能低下，或免疫缺陷，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射，如恶性肿瘤放化疗期间、HIV感染患者，以及器官移植行免疫抑制剂口服治疗期间等；5、部分特殊人群，如孕妇、癫痫患者等，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射。具体个人能否进行新型冠状病毒疫苗注射，还需以免疫接种部门解释为主。