耿小勇

冠状动脉粥样硬化常受累的动脉分支为左冠状动脉前降支，前降支自左主干发出之后，可以供应左心室前下部以及室间隔前2/3区，当左冠状动脉前降支发生动脉硬化引发狭窄，可引起相关区域的缺血，表现为心肌收缩减弱以及心绞痛等相关症状，也可以引发一系列的心律失常，其中以室性心律失常最为常见，包括室性期前收缩、室性心动过速。当前降支发生闭塞，可以引发不同范围的前壁心肌梗死，后者可以进一步引发心力衰竭、心脏破裂、恶性心律失常等相关并发症。冠状动脉粥样硬化性心脏病，又简称冠心病，冠心病的治疗主要分为相关危险因素控制以及疾病本身治疗。医生应及时识别冠心病患者所具备的相关危险因素，包括高血压、高血糖、高血脂，通过改善饮食习惯、生活习惯以及应用相关降压药物、降脂药物，控制血压、血糖、血脂达标。患者也可以同时应用阿司匹林、他汀类药物等，改善动脉硬化进程，改善冠心病患者预后，避免相关并发症出现。

动脉硬化属于常见病、高发病，随着年龄增加，老年性退化也会出现动脉硬化，主动脉硬化可能导致以下后果：1、影响血压：主动脉硬化可能影响血压，如果出现主动脉硬化，血管壁弹性减退而导致血压升高，主要会影响舒张压，可能以低压升高为主。血压升高之后，可能对靶器官造成损害，例如出现心脏、脑血管、肾血管等，都会出现一定的损害；2、导致主动脉夹层：出现动脉硬化之后，可能演变成一系列疾病，例如出现动脉硬化之后，可能造成主动脉夹层，在血管的冲击下，硬化的血管壁发生破损，血液进入血管壁内形成夹层动脉瘤，是心血管疾病的常见病、高危病，如果发生可能导致较为严重的后果；3、导致动脉粥样硬化：动脉硬化是参与动脉粥样硬化的因素，动脉粥样硬化会演变成一系列疾病，甚至出现动脉粥样硬化相关疾病，例如冠心病、脑血管病、肾脏损害、心肌病等，都可能在动脉粥样硬化基础上发生、发展。如果出现主动脉硬化，需要控制血压、血糖、血脂等，尽量延迟动脉硬化发生的年龄，保护靶器官。

新冠疫苗一般指新型冠状病毒疫苗。心脏病患者在除外未得到控制的心律失常、血流动力学紊乱、心力衰竭等情况，可酌情考虑注射新型冠状病毒疫苗，但尚需除外以下相关禁忌：1、既往对于任何疫苗，或疫苗组分过敏，或过敏体质患者，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射；2、由细菌、病毒、寄生虫等感染导致发热的患者，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射；3、存在未控制的急性疾病，或慢性疾病急性加重期，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射，如存在未控制的高血压，或未控制的各种心律失常、慢性传染性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺病急性加重期、急性心力衰竭，或慢性心力衰竭急性发作等；4、各种原因导致免疫功能低下，或免疫缺陷，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射，如恶性肿瘤放化疗期间、HIV感染患者，以及器官移植行免疫抑制剂口服治疗期间等；5、部分特殊人群，如孕妇、癫痫患者等，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射。具体个人能否进行新型冠状病毒疫苗注射，还需以免疫接种部门解释为主。

心肌梗死是冠心病严重类型，可以引发一系列并发症，严重影响病人预后，接诊后会采取一系列治疗手段，开通梗死相关血管。在此基础上，护理也具有较重要意义，通常需要注意以下护理问题：1、生命体征护理：护理人员需要密切关注病人生命体征，即体温、血压、脉搏、心率，以及血氧饱和度等指标。一旦严重偏离正常值，需要及时通知医生，给予相应判断以及处理；2、临床表现护理：心肌梗死病人会出现胸痛、焦虑、紧张表现，有效缓解上述症状产生的相应影响，对于病情恢复也较重要，可能需要护理人员进行安抚，酌情应用镇静药；3、相关并发症护理：心肌梗死病人在接受抗栓治疗时，可能会出现相关出血并发症。护理应该注意皮肤、黏膜有无出血征象、瘀斑、出血点，也要注意大小便颜色，比如尿液是否发红、大便是否发黑、是否出现泌尿系统及消化道系统出血；4、体位护理：心肌梗死病人存在体位保护问题，对于意识不清、存在误吸风险病人，需要采取头高位或半坐位，避免胃肠道食物、胃液反流，进入气道引发窒息；5、生活护理：部分心肌梗死病人可能需要一段时间卧床休息，及时令病人活动，并给予下肢按摩，可以避免形成静脉血栓。以上为心肌梗死病人常见护理问题，需要予以关注，与医生协作、加强护理，才能改善预后。

心肌梗死为冠心病严重分型，通常存在一系列并发症，比如心律失常、心力衰竭。心律失常的发生与梗死部位密切相关，急性前壁心肌梗死，即梗死部位为左室前壁，最常见的心律失常为室性心律失常，包括室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动。此类疾病均可能影响血流动力学并影响心功能，甚至严重危及生命。发生心室颤动，即猝死时，需要及时进行心肺复苏。对于室性心动过速或室性期前收缩，通常在没有严重影响血流动力学情况下，仅需进行密切监测即可。有效的病因治疗可以预防心肌梗死发生，即及时、有效、充分、持续地开通梗死相关血管，可以改善病人预后。同时也将减少心律失常发生，减轻发生后的危害。若具备相关危险因素需积极治疗相关疾病，比如高血压、高血糖、高血脂。同时去除不良饮食习惯、生活习惯，避免冠心病进展成为心肌梗死，从而改善病人预后。

开通血管药物可以有效缓解胸痛，即静脉溶栓药物。此外，部分就诊6小时后不具备溶栓条件的病人，可以接受冠脉介入治疗开通血管，在存在介入条件下优选介入治疗。若病人仍存在剧烈胸痛或残余胸痛，也可以通过应用硝酸酯类药物改善胸痛，比如静脉泵入硝酸甘油、尼可地尔，改善心肌循环，还可以应用杜冷丁、吗啡等药物进行镇痛治疗。积极给予病人镇痛及镇静治疗，改善病程，多种药物联合应用，改善病人的胸痛症状及远期预后。心肌梗死为冠心病严重分型，将出现一系列并发症恶化病人的预后。心肌梗死病人绝大多数伴随剧烈胸痛，因为冠状动脉严重狭窄或闭塞造成缺血坏死，疼痛也为缺血导致。

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，会导致患者的预后明显恶化。心力衰竭的治疗主要包括对症处理、改善血流供血药物以及预后的药物。预后的药物即黄金三角，包括以下药物：1、血管紧张素转换酶抑制剂：包括普利类药，如依那普利、贝那普利、培哚普利等，也包括类似的血管紧张素受体拮抗剂，即沙坦类药物，如氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等；2、β受体阻断剂：如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等；3、醛固酮受体拮抗剂：即螺内酯。上述药物构成经典的金三角，金三角药物主要通过抑制心肌重构，改善患者的预后。随着新证据的提出，有新药物加入新金三角行列，即沙库巴曲缬沙坦。此类药物相较于普利类药物和沙坦类药，能更有效的改善心衰患者的预后，它与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）组成新的金三角。无论是旧金三角还是新金三角，都是改善心力衰竭患者预后的药物，需要与强心剂、利尿剂及血管扩张剂协同应用，才能改善患者症状，给予心衰患者更好且有效的治疗，改善疾病预后。

打张型心肌病，即扩张型心肌病，是指原发心肌损害导致的心腔扩大、心力衰竭、心律失常，以及血栓栓塞性并发症为主要表现的临床综合征，其主要治疗如下：1、治疗心力衰竭：进行利尿剂、强心剂应用，改善心力衰竭所导致的肺淤血、呼吸困难、体循环淤血、水钠潴留等相关症状体征；2、改善心脏功能：使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂等药物抑制心肌重构，改善心腔变大情况，改善患者预后；3、控制心律失常：以室性期前收缩、室性心动过速等快速心律失常为主，可应用胺碘酮等药物，控制相关心律失常，避免相关心律失常进一步引发血流动力学紊乱。为改善临床病程，对于药物治疗无效的恶性心律失常，如室性心动过速、心室颤动等，推荐埋藏式转复除颤器置入，改善预后；4、避免并发症恶化：对于明确有心室附壁血栓形成，或既往存在血栓栓塞性并发症病史患者，可积极进行华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝治疗，避免血栓栓塞性并发症进一步恶化；5、其他治疗：上述治疗无效患者，可考虑心脏移植，进行终末期干预。

围产期心肌病在一定程度上存在复发可能，既往发作过围产期心肌病的患者应尽量避免再次妊娠。围产期心肌病本身病因不明，多发于妊娠后期或产后数周内，临床表现为心腔扩大、心力衰竭，可并发一系列室性心律失常及血栓栓塞性并发症。该疾病具有一定遗传背景，并与免疫损伤、炎性反应、情绪应激等因素相关，一定程度上具有复发可能。发病期间应主要应针对并发症治疗，针对心力衰竭可酌情应用利尿剂、强心剂，以及改善心肌重构的血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻断剂等。针对心律失常可酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物，必要时针对室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常植入埋藏式转复除颤器，确定有血栓形成的患者可行抗凝治疗。上述表现经药物治疗后，绝大多数患者可明显改善心功能，甚至恢复到正常水平，但应尽量避免再次妊娠，避免围产期心肌病复发。

甲状旁腺功能减退性心肌病是指各种原因引发的甲状旁腺功能减退，如长期低血钙、低血镁等，造成心肌细胞功能结构受损，引发心腔扩大、心力衰竭等一系列综合征。甲状旁腺功能减退性心肌病发生率低，通常以病因治疗为主，并发症治疗为辅，主要针对心力衰竭、心律失常等并发症用药，改善患者预后。常见治疗如下：1、病因治疗：积极寻求引发甲状旁腺功能减退的病因，并进行补充血钙、血镁治疗，可有效纠正心肌结构功能受损，一定程度上改善心腔扩大、心力衰竭、心肌收缩乏力等症状；2、并发症治疗：针对已形成明显心力衰竭、心腔扩大的患者，应在补充血钙、血镁的基础上，酌情应用洋地黄类强心剂，改善心肌收缩力、心功能。对于明确心腔扩大的患者，可酌情应用血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利，β受体阻断剂，如美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯，以抑制心脏重构，改善心腔过大、心力衰竭、甲状旁腺功能减退。如果并发心律失常，可酌情应用抗心律失常药物，改善心律失常预后。