耿小勇

房颤即心房颤动，心跳150次/分左右存在风险，主要包括以下几种：1、血流动力学紊乱：此类患者丧失心房辅助泵功能，心室节律紊乱可造成射血分数下降、心排量下降，尤其是在心跳150次/分的情况下，由于心室率较快，心排量下降可引发重要脏器，包括心脏自身供血不足，诱发、加重原有器质性心脑血管及相关靶器官疾病，导致心绞痛恶化，并诱发心肌梗死，造成心功能不全恶化、心力衰竭，可引起乏力、头昏、低灌注等相关表现；2、栓塞：房颤可在心房形成附壁血栓，附壁血栓脱落可致体循环栓塞，造成血栓栓塞性并发症，包括脑栓塞、外周肢体动脉栓塞等；3、其他表现：房颤患者心跳在150次/分时可明显增加心肌耗氧，并造成斑块不稳定化，引发斑块破裂、血栓形成堵塞管腔等危重并发症，此时可导致急性心肌梗死、急性脑卒中等心脑血管意外。

心力衰竭为各种心脏病的终末阶段，感染为心衰较常见的加重及诱发因素。老人并发肺炎与心力衰竭时，通常病情危重、预后较差，但并非无药可用、无法治疗。在现有治疗体系下，通常存在以下几种有效治疗措施：1、积极应用相应的抗生素控制感染，消除心力衰竭加重及诱发因素；2、应用强心、利尿、扩血管药物，可以改善心力衰竭患者的血流动力学，从而改善症状；3、应用黄金三角药物，如普利类药物、沙坦类药物、β受体阻滞剂，比如美托洛尔、螺内酯等，可以改善心衰患者预后。所以在积极控制感染因素、消除肺炎后，可应用强心、利尿、扩血管改善患者症状，病情稳定时可通过应用黄金三角药物，有效改善合并肺炎心衰患者的预后。在治疗过程中需避免一切可能导致症状加重的因素，应协同应用改善症状、预后的药物，有效治疗老人合并肺炎心衰症状。

特发性心肌病是一组病因不明的原发心肌损害而导致的临床综合征，主要包括以下几型： 1、扩张型心肌病：患者主要表现为左心或右心扩大，心腔扩大基础上可并发心力衰竭，出现一系列心律失常，以室性心律失常如室性早搏、室性心动过速等为主要表现。并可并发心室附壁血栓形成，出现血栓栓塞性并发症； 2、肥厚型心肌病：患者心脏以室间隔不均匀增厚为主，也可出现心尖部室壁增厚，并可出现流出道梗阻，称为肥厚梗阻性心肌病。患者如不伴梗阻，症状较轻且进展较为缓慢，后期可出现心力衰竭、心律失常以及附壁血栓形成。对于肥厚伴梗阻型心肌病，患者可能出现流出道梗阻、心排量下降等一系列相关表现，如心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常甚至猝死； 3、限制型心肌病：是指心内膜下心肌纤维化，限制心室舒张、收缩，患者可出现明显肺淤血导致的呼吸困难，以及体循环淤血导致的各种体征，晚期亦可并发相关心律失常及血栓栓塞性并发症。 对于上述特发性心肌病，均需早期诊断、早期治疗。针对恶性心律失常及血栓栓塞性并发症，可积极进行抗心律失常及抗凝治疗，以改善患者临床结局。

浸润性心肌病是指一系列原发或后天代谢异常，引发脂肪组织、糖原或淀粉样组织侵犯心肌，并于心肌细胞内或心肌细胞间沉积导致的心肌病。因缺乏特异性病因治疗，浸润性心肌病主要治疗以并发症对症处理为主，主要包括以下相关方案：1、针对心腔扩大、心力衰竭，可应用强心剂，如地高辛，还可使用利尿剂，如呋塞米等，改善血流动力学。并可应用血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利、培哚普利，β受体阻断剂，如美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯等，抑制心肌重构，改善心力衰竭预后；2、针对浸润性心肌病并发相关心律失常，酌情应用抗心律失常药物，包括β受体阻断剂，如美托洛尔，Ⅲ类抗心律失常药，如胺碘酮等，纠正心律失常，改善心律失常预后；3、浸润性心肌病可并发心室附壁血栓形成，可酌情应用达比加群酯、利伐沙班等抗凝药，改善血栓栓塞性并发症预后。

围产期心肌病是妊娠后期或产后数周内，出现病因不明的心腔扩大、心力衰竭、心律失常表现的综合征，重症患者可发生死亡，是一种严重的妊娠并发症。此种并发症发病与遗传因素、炎性反应、情绪应激等相关，临床上主要表现为心力衰竭、室性心律失常、血栓栓塞性并发症等。一经诊断应积极处理并发症，避免不良结局。对于心腔扩大、心力衰竭患者，应酌情应用利尿剂、强心剂，改善血流动力学。同时应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等，抑制心肌重构、心腔变大，改善病程。对于心律失常患者，针对室性期前收缩、室性心动过速，酌情应用胺碘酮等药物治疗。对于药物治疗无效的室性心动过速，推荐置入埋藏式转复除颤器。对于并发心室附壁血栓患者，推荐应用华法林、达比加群等抗凝治疗，改善血栓栓塞性并发症的结局。

心肌病主要指原发于心肌病变的一系列临床症候群，主要表现为心腔扩大、心力衰竭、心律失常以及晚期的血栓栓塞性并发症，其诊断及鉴别具体如下： 一、诊断： 1、临床上心脏彩超等检查支持心腔扩大，主要以左心室扩大为主，可伴右心室或者全心扩大。对于左心室舒张末期内径，男性＞55mm，女性＞50mm，左室射血分数＜45%； 2、患者可表现出明显呼吸困难或体循环淤血体征，如颈静脉怒张、双下肢水肿、胸腔积液、腹腔积液等； 3、患者晚期可表现为一系列心律失常，可有心脏附壁血栓形成，并可表现为血栓栓塞性并发症。 二、鉴别：需与继发于特定原因的继发心肌损害相鉴别，主要包括冠状动脉状硬化所导致的冠心病、缺血性心肌病。还需与酒精性心肌病、糖尿病心肌病、甲状腺功能亢进相关心肌病，以及心脏瓣膜病导致的心腔扩大、心力衰竭等相鉴别。

原发性心肌病是指一组原因不明并以心肌损害为主要表现的综合征，包括扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病及一系列未分型性心肌病等。其主要发病机制为感染、炎性损伤、免疫损伤，以及遗传、应激等相关因素。目前越来越多证据表明，遗传因素在原发性心肌病发病过程中呈重要作用。已发现染色体30多个位点以及60多个基因突变与扩张性心肌病等相关心肌病明确相关，且发现可以以常染色体显性遗传的方式影响下一代发病。 对于原发性心肌病，应针对主要并发症进行对症处理。对于心力衰竭患者，应通过强心、利尿等改善症状，可用ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)、ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等改善心腔扩大，改善预后。针对心律失常患者，应用胺碘酮等抗心律失常药物，高危恶性心律失常时建议埋藏式转复除颤器置入。对于明确血栓形成患者，可行达比加群、利伐沙班等抗凝治疗。对于原发性心肌病，无明确病因可寻，主要治疗是基于上述对症处理，根据并发症应用上述治疗以改善患者病程、预后。

产褥期心肌病又称为围产期心肌病，是指妊娠后期及产后数周内出现以心腔扩大、心力衰竭、心律失常等为主要表现的心肌病。其发病与遗传因素、感染因素、炎性反应、免疫损伤等一系列因素相关，多为自限性疾病。但病程中可出现心腔扩大、心力衰竭、一系列心律失常，可并发恶性失常甚至导致猝死，部分患者可能会出现血栓栓塞性并发症。 对于产褥期心肌病，治疗主要在于相关并发症处理。对于心力衰竭患者，可行利尿、强心治疗，并可应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、醛固酮受体抑制剂等，抑制心肌重构、心腔变大以改善病程。对于并发心律失常的患者，可酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物。出现室速、室颤等恶性心衰患者，可行埋藏式转复除颤器置入，以避免不良结局。对于确定血栓形成的患者，可行抗凝治疗以改善患者预后。

心包炎是指因病毒、细菌感染及理化免疫损伤等造成的心包炎性反应，可伴渗出，形成一系列临床症候群。针对心包炎治疗方案如下：1、积极明确引发心包炎病因，包括病毒、细菌感染及理化免疫损伤等，明确病毒性心包炎、化脓性心包炎、结核型心包炎、尿毒症性心包炎等诊断，积极治疗原发病，可明显改善心包炎表现及预后；2、针对心包炎患者出现胸痛，可酌情对症处理，应用消炎痛或镇痛药杜冷丁等非甾体类抗炎药，可改善病人症状；3、针对心包炎、心包渗液引发低血压或心包填塞症状，应积极进行心包穿刺、引流、减压，避免出现心脏填塞导致患者猝死；4、对于慢性心包炎出现明显限制心室舒张、充盈的情况下，可行外科手术剥离心包，以改善血流动力学；5、针对心包炎产生的相关心律失常，可酌情应用抗心律失常药物，纠正快速性缓慢性心律失常，改善患者血流动力学和预后。

早搏为常见心律失常，包括房性早搏、交界性早搏、室性早搏，但并无窦性早搏。早搏时，心电图表现为提前出现的P波及QRS波群，交界性早搏可表现为＜0.12秒的QRS波群，室性早搏多表现为宽大畸形、提前出现的QRS波群，时限＞0.12秒。各种早搏均可见于正常人，若出现无明显症状、单发或数量较少的早搏，多为功能性改变，可因紧张、焦虑、情绪波动引起。多在无器质性心脏病基础上，频繁发作上述早搏，包括室性早搏，还有房性早搏等室上性早搏。若伴发明显相关症状，应进一步除外是否并发相关器质性心脏病，如心肌炎、心肌病、冠心病等。对于早搏的治疗，以病因治疗为主，若无明确病因，治疗以对症处理为主，可酌情应用β受体阻断剂如美托洛尔，Ic类抗心律失常药如普罗帕酮，Ⅲ类心律失常药如胺碘酮。可适当控制早搏数量，改善生活质量，一般无需终身用药、过度用药。