缺血缺氧性脑病

小儿脑瘫称为脑性瘫痪，是一组因发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性的损害，从而导致患儿持续存在的中枢神经系统运动和姿势发育障碍、活动受限综合征。脑性瘫痪运动功能障碍可伴有感觉、认知、沟通、知觉、行为等异常，以及癫痫发作和继发性骨骼肌肉系统异常。本病较为常见，在发达国家患病率是1%-3.6%，我国大约在2%。许多围产期危险因素被认为与脑性瘫痪发生有关，具体如下： 1、围产期脑损伤：如缺血缺氧性脑病、新生儿脑卒中、产伤、颅内出血； 2、早产相关脑损伤：如脑室周围白质软化、脑室内出血； 3、脑发育异常：如脑发育畸形、遗传性或代谢性脑发育异常； 4、产后脑损伤：如核黄疸、中枢神经系统的感染； 5、产前危险因素：包括绒毛膜羊膜炎、宫内发育迟缓、毒物接触、先天性TORCH感染，此类因素可能共存并相互作用。 近年对脑性瘫痪病因进行更深入探讨，目前认为胚胎早期发育异常可能是导致婴儿早产、低出生体重和围产期缺氧缺血性等事件的重要原因。胚胎早期发育异常主要来自受孕前后孕妇体内外环境的影响、遗传因素以及孕产期疾病引起妊娠早期胎盘羊膜炎等症状导致。

通常足月新生儿出生后3-4天开始出现黄疸，表现为面部微黄，5-7天黄疸值即胆红素达到高峰，但不会超过12mg/dL，所以15mg/dL属于病理性黄疸范围，情况较严重。新生儿胆红素15mg/dL时，需要进行综合分析，判断黄疸未来发展的趋势，明确15mg/dL是生后24小时内发生还是2-3天后发生。此外，需明确新生儿有无合并严重其他疾病，如窒息、缺血、缺氧、缺血缺氧性脑病、严重酸中毒等。因此，新生儿出现黄疸，胆红素15mg/dL属于病理情况，应及时与专业儿科医生进行沟通并做出正确诊治，同时需明确病因，从而选择合理治疗方式。

新生儿缺血缺氧性脑病是因在新生儿期时缺血、缺氧导致的脑缺血缺氧性损害。最常见的是因出生时窒息，还有就是未出生时发生宫内窘迫，这种孩子出生时Apgar评分较低，属于窒息状态，尤其是重度窒息的孩子，往往会伴随出现新生儿缺血缺氧性脑病。缺血缺氧性脑病分为轻度、中度和重度，轻度和中度的孩子大部分经过治疗后可逐渐治愈，不会有什么后遗症；但重度新生儿缺氧缺血病的孩子，存活下来的有不同情况的神经系统后遗症，部分较严重的孩子，可能当时未抢救过来，面临死亡。

新生儿缺血缺氧性脑病，现在临床上称为新生儿缺氧缺血性脑病。新生儿缺氧缺血性脑病根据病情严重程度，分为轻度、中度、重度三类，其临床表现，常见的是神经系统的改变和肌张力改变，具体如下： 1、轻度表现是24小时以内出现兴奋、易激惹的神经系统症状，肢体出现颤动、肌张力正常或增高，拥抱反射或者吸吮反射少许活跃，一般无惊厥，呼吸规则、瞳孔大小未改变，也对光反射无改变，脑电图正常，大部分在1-3天内症状好转，3-5天内恢复正常，预后较好； 2、中度的表现是24-72小时症状最明显，嗜睡、反应迟钝、肌张力降低、拥抱反射和吸吮反射减弱，常有惊厥，可能呼吸不规则、瞳孔缩小，脑电图呈低电压，惊厥症状在3天内已经很明显，大约1周可能消失，存活者可能留有后遗症； 3、重度的表现是出生至72小时症状非常明显，有神志不清、肌张力松软、拥抱反射和吸吮反射消失，反复发生惊厥、呼吸不规则、瞳孔不对称、对光反应消失，脑电图可以呈现爆发抑制或等电位的波形，病死率较高，常并发多脏器功能障碍或衰竭，常留有后遗症。

新生儿缺氧缺血性脑病是足月儿或近足月儿，在围产期由于缺氧导致的神经系统的损害，主要是脑损害，这些孩子可以表现为各种各样的神经系统功能的异常，如在早期可以出现兴奋、抑制、易惊、肢体抖动或惊厥以及意识和肌张力原始反射的异常。到了远期，即后期，可出现后遗症的表现，如认知障碍、智力低下、注意力不集中、学习困难，严重的可以导致癫痫、脑瘫、肢体活动异常等。 但是对于轻度的缺氧缺血性脑病，通常在医院，医生和护士给予有效的治疗，临床上主要采取三支持、三对症，经过早期的处理之后，遗留神经系统的后遗症的可能性较小。但仍建议家长引起关注，后期在肢体活动、智力开发上面给予帮助，以保证宝宝的健康成长。

新生儿窒息分两种，即新生儿重度窒息、新生儿轻度窒息。新生塞窒息发生率较低，窒息与时间长短有较大关系，具体如下： 1、新生儿窒息评分一分钟小于7分，五分钟持续小于7分，甚至3分，是一种重度窒息。重度窒息往往会造成新生儿头部缺血缺氧，造成缺血缺氧性脑病，主要表现为神志改变、肌张力改变、抽搐等情况。这种严重情况可以持续1-2周，在1-2周以后症状应逐渐消失。如果进行评估，脑电图有持续异常往往存在后遗症； 2、新生儿轻度窒息，窒息时间短，一般不会对大脑造成明显缺氧，所以新生儿轻度窒息通常不会出现后遗症，家里有新生儿轻度窒息的宝宝，家长不用过于担心。但因为评分只是一个因素，所以存在新生儿窒息的宝宝，家长一定要定期到儿童保健科进行定期智力行为、生长发育方面的评估，发现细微改变，进行及时干预。

缺血缺氧性脑病是由于围生期的窒息导致的脑组织供血供氧障碍，经过早期的积极治疗，多数可恢复正常，重度患者可能会出现夭折，但经过积极治疗后，可完全避免后遗症的发生。 如果早期失去最佳的治疗机会，或者治疗方法不当，有可能会导致患者出现肢体功能障碍，如行走、站立、抬头等功能异常，也有可能会出现认知功能异常、言语障碍，癫痫发作等等。

并非所有巨大儿均存在智力低下症状，因巨大儿在分娩过程中易导致分娩困难，出现窒息或缺血缺氧性脑病，可能造成儿童智力损伤，发生智力低下发病率比普通足月儿高。巨大儿因在宫内发育较快，大部分可能与母亲本身存在糖尿病、怀孕期间没有合理安排饮食、进食较多、活动量较少等情况有关，可造成儿童体重较大。通常出生体重4kg，称为巨大儿，但如果多数巨大儿可正常分娩且并无其他合并症时，儿童智力应为正常，并不会出现智力低下情况。如果为特殊情况，可在出生时出现难产、窒息或产道发生缺血缺氧性脑病等，导致儿童出现智力低下。

讲解医师：刘锋伟  （副主任医师）
就职单位：郑州大学第三附属医院儿童康复科
缺血缺氧性脑病至今尚无完整统一的治疗方案，对缺血缺氧性脑病的治疗越早，治疗效果越好。对一些重度窒息的话，复苏后如出现兴奋、激惹或嗜睡抑制，符合缺血缺氧性脑病的临床诊断依据，便应立即开始治疗。缺血缺氧性脑病损伤，虽在宫内发生，生后仍可能继续发展甚至加重，及早的治疗可防止神经细胞缺氧性损伤继续加重，防止病情进一步恶化。治疗中最根本的措施是维持机体内环境的稳定，维持各器官功能的正常运转，保证已受损害的神经细胞代谢逐渐恢复。在此基础之上，各种对症处理脑细胞代谢激活剂的应用才能充分发挥作用。同时我们提倡预防重于治疗，具体的措施是：第一、吸氧；第二、维持正常血压；第三、纠正代谢紊乱；第四、药物控制惊厥发作；第五、控制脑水肿；第六、可以辅助应用一些神经节苷脂、鼠神经生长因子、胞磷胆碱等药物，以减轻脑组织的损伤，促进脑细胞功能的恢复。

讲解医师：李艳梅  （副主任医师）
就职单位：沈阳市红十字会医院儿科
导致成人脑组织缺血缺氧性脑病的主要原因，常见于休克、一氧化碳中毒或者持续癫痫状态没有得到控制而引起的脑组织缺血、缺氧，而患者主要的临床症状有：比如意识障碍、昏睡、过度的兴奋反应、迟钝，甚至出现昏迷。还有一些病人存在着肌张力增高，严重的甚至出现软瘫、四肢彻底无力。还有些病人出现精神障碍方面的症状，可能会诱发癫痫。更严重的患者有持续的缺血、缺氧改变，还可能导致患者呼吸节律改变，呼吸减慢或者呼吸暂停。如果直接影响到脑干，引起脑干功能受损，导致出现中枢性呼吸衰竭。