结核性胸膜炎

讲解医师：廖彬  （副主任医师）
就职单位：九江市第一人民医院呼吸内科
结核性胸膜炎患者的抗结核疗程需要根据患者的病情，以及有无并发症等多因素而决定，结核性胸膜炎属于肺结核的一种特殊表现类型，它的抗结核治疗和肺结核一样，要按照早期、联合、适量、规范、全程的抗结核药物治疗。通常需要6-9个月的抗痨时间，一般用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，一般是2-3个月的强化期，随后继续予以利福平、异烟肼4-6个月的巩固期治疗。如果患者合并胸腔积液，早期予以胸腔穿刺引流胸水。如果合并包裹性胸腔积液，治疗效果不佳时还需要手术治疗。如果结核性胸膜炎患者合并肺结核，特别是存在耐药的肺结核，此时结核的治疗时间要明显延长，通常需要一年左右。故对于结核性胸膜炎的抗结核疗程，要根据其病情具体判断。

胸膜炎应积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键，其它预防胸膜炎的措施如下： 1、如果是结核性胸膜炎，可以预防呼吸道感染，主要是尽量避免接触患者，尤其是急性期的病人，平时应该加强身体锻炼； 2、增强体质，提高抗病能力，积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑等，以增强体质，提高抗病能力； 3、注意生活调摄，居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，避免生冷食物，不暴饮暴食，保持脾胃功能正常。

胸膜炎的检查主要有血常规、X线、超声波等，具体如下： 1、血常规：白细胞计数正常或早期略增高，很少超过12×10^9/L，血沉增快； 2、痰菌检查：大部分痰菌是阳性； 3、胸液检查：为渗出性，透明，草黄色，比重大于1.018，李凡他试验阳性，蛋白定量大于30g/L； 4、胸部X线检查：中、下肺野大片致密增深阴影，少量积液时仅表现肋膈角变钝； 5、胸膜活检：胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段，活检的胸膜组织除了可以进行病理检查外，还可以进行结核菌的培养，如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，可多次活检，如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊断阳性率为90%，也可用胸腔镜行直视下胸膜活检，阳性率更高； 6、超声波检查：超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可以估计胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位。

结核性胸膜炎患者的存活时间，取决于具体的病情情况以及治疗效果。部分患者在进行结核性胸膜炎治疗后可存活较长时间，前提为治疗及时且有效，最好前往正规的结核防治医疗机构就诊。如果结核性胸膜炎炎患者未及时治疗或治疗不规律，亦或是对于治疗药物反应较差，结核病灶可能较难得到控制。此时结核性胸膜炎的病灶可能扩散到其它部位，比如大脑、肝脏、肾脏、肠道、骨头，或导致全身出现病灶，尤其是结核性脑膜炎，可能随时危及患者生命。

传染性胸膜炎要根据病因治疗，具体如下： 1、肺炎相关的胸膜炎：治疗肺炎后相关的胸膜炎也会减轻； 2、病毒性胸膜炎：即特异性胸膜炎，这种胸膜炎随着感染控制或患者的自限过程会康复； 3、结核性胸膜炎：虽然是结核病，但是不传染。患者在胸膜腔对结核菌产生过度反应，不通过咳嗽、咳痰排菌，所以不存在结核菌的播散问题，也不存在结核菌传染的问题，需要抗结核治疗。

胸膜炎是指胸膜的炎性改变，病原可以为细菌、病毒、真菌、结核菌等，通常认为属于良性疾病，可以得到治愈。临床上常见为结核性胸膜炎，患者通常为单侧胸腔积液，主要表现为结核感染中毒表现，如发热、乏力、盗汗，以及呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、气短、胸痛等，上述症状为结核性胸膜炎常见表现。若怀疑为结核性胸膜炎，通常需抽取胸腔积液送检进行诊断，若临床诊断为结核性胸膜炎，需给予抗结核治疗。抗结核治疗通常需要6个月，前2个月为强化治疗，使用4种药物，后4个月为巩固治疗，使用2种药物。结核胸膜炎虽然疗程较长，但通常可以治愈，治疗过程需积极抽取胸腔积液，一般为1周抽2次胸腔积液，减少胸膜粘连、钙化，减少肺功能的损失。还有部分胸膜炎为肺炎旁积液，肺炎位置较偏外靠近胸膜，可能会累及胸膜产生胸膜炎，此时胸腔积液的量不会太多，经过抗感染治疗后胸腔积液通常会自行吸收，属于良性疾病，可以治愈。

结核性胸膜炎的治疗牵涉到几个方面，最核心的治疗是抗结核治疗，时间一般不能低于6个月，可能需要9个月甚至更长时间，要根据病人有没有并发其他的疾病，胸水消退的快慢等等综合情况决定抗结核的疗程。除了抗结核治疗之外，部分结核性胸膜炎病人可能需要局部的治疗，比如引起脓胸，要进行局部冲洗，把脓液引流出来。另外全身的营养治疗也非常关键，如果结核性胸膜炎引起胸膜明显增厚，还需要随后手术治疗进行胸膜剥离，一般抗结核1-2个月之后才能进行胸膜的剥离手术。

胸膜下小结节较常见，此类情况需明确原因，有可能为既往胸膜疾病留下的结节样病灶，如胸膜炎、结核性胸膜炎等，属于陈旧性病灶。 胸膜可能存在其它部位肿瘤转移，如胃癌、食管癌以及其它肿瘤均有可能转移到胸膜出现结节样病变。 胸膜存在结节属于影像学表现，病因需要认真分析，可能需要CT检查，甚至进行强化CT等检查。若为良性病变进行随访即可，如果存在恶性可能需进行胸膜活检明确诊断。

结核感染累及胸膜时引起胸膜炎症，称结核性胸膜炎。胸膜腔是封闭腔隙，无法将结核菌排出体外，单纯结核性胸膜炎并不传染。但如果患者合并开放性肺结核，具有传染性。 肺结核的传播途径主要是通过呼吸道飞沫传播，所以要管理好传染源、确诊的开放性结核病人，发现疫情及时上报。公共场所尽量戴口罩是切断传染源较佳的预防措施，适当注意通风换气，增强抵抗力等。

肺部结核炎症累及胸膜引起胸膜炎症称结核性胸膜炎，需要注意的事项有以下几点： 1、结核性胸膜炎抗结核药物使用原则是早期、联合、规律、足量、全程。一定要规律用药，不能随便停药； 2、结核性胸膜炎可能造成大量胸腔积液，要及时穿刺引流，必要时行胸腔闭式引流，引流应该尽早尽量彻底，防止胸液残留形成纤维粘连、防止对肺功能影响。如果结核中毒症状较重，抗结核治疗基础上可适当使用激素； 3、抗结核治疗时应该注意肝功能保护，防止肝功能损害； 4、定期复查胸片、CT、血沉、肝功能，密切监测结核活动情况，防止结核病复发； 5、加强营养、适当锻炼、注意休息、增强抵抗力。 做到以几点，大多数结核性胸膜炎患者可以得到较好的控制，不容易留下后遗症。