结核性胸膜炎

如果深呼吸时感觉肺疼，这时有以下几种情况： 1、肺部疾病：患者合并肺部感染，肺部感染以后累及到胸膜引起疼痛，或者为胸壁上的神经疼，这时要看患者是不是肺炎合并胸腔积液引起的胸痛，气胸、结核性胸膜炎也会累及胸膜出现疼痛。如果检查胸片没有相关问题，需要判断患者有无肋骨骨折、外伤或者肋软骨炎、肋神经痛； 2、心脏疾病：也会产生相同感觉，呼吸时胸痛，这时需要做心电图，有时还需要查心肌标志物协助判断。 如果呼吸以后出现胸痛，症状相对较轻时，可以先做胸片判断，除外肺部疾病，或者做心电图，除外心脏问题。通常医生会对患者进行指导性治疗，比如观察或者需要进一步住院以及药物治疗。

胸腔积液的吸收主要是涉及到治疗的问题，在胸腔积液的治疗中，还是和产生胸腔积液的原发病有关系。若单纯胸腔积液很少量，如肺炎引起胸腔积液，在抗感染治疗时无需单独处理胸腔积液可能就会吸收。 对于漏出液，如心源性、肝脏、肾脏疾病、营养不良引起的胸腔积液，往往是在治疗原发病的同时胸腔积液也会吸收，大部分不需要做局部胸腔积液的处理。 需要干预的往往是结核性胸膜炎导致的中等量以上的胸腔积液，至少500ml以上，这种情况在全身抗结核治疗的同时可能要对胸腔积液进行抽液治疗。另外，对于恶性肿瘤转移出现的胸腔积液，因为往往量比较大，所以在抗肿瘤的同时要做局部的抽液来处理。 所以，促进胸腔积液的吸收，主要还是和治疗原发病有关。若原发病控制得比较好，再加上局部的治疗，可能更能促进其吸收。

血性胸腔积液最常见的原因还是恶性胸腔积液，所谓恶性胸腔积液就是恶性肿瘤转移到胸膜造成胸腔积液。在恶性胸腔积液中，最常见的是肺癌引起的胸腔积液，其次还可以有乳腺癌出现胸膜转移引起胸腔积液以及淋巴瘤引起的胸腔积液。 另外，还有其它的恶性肿瘤，比如消化道肿瘤、胃癌、结肠癌等都可以转移到胸膜引起胸腔积液，甚至部分妇科肿瘤，如卵巢癌也可以转移到胸腔引起胸腔积液，这是造成血性胸腔积液最常见的原因。还有部分良性胸腔积液可能也会呈血性，比如部分结核性胸膜炎的患者也会出现血性的胸腔积液。另外，在临床中比较少见的肺栓塞患者也可以出现血性胸腔积液。

不论是左侧胸腔积液还是右侧胸腔积液，首先要判断积液量的多少以及原因。当发现胸腔积液的量比较多时，可以进行穿刺，或行内科胸腔镜，取活检诊疗。如果同时伴有肺炎症，可能是类肺炎性的胸腔积液，一般情况下胸水量比较少。如果胸水量比较多，要考虑有无结核性胸膜炎或恶性胸腔积液，即肿瘤伴胸膜转移后出现的恶性胸水的情况。 另外，还需判断胸腔积液的类型，如抽出后为清亮、脓性还是血性，需结合患者的病史。还需明确患者有无伴随外伤或跌倒撞伤的情况引起血性胸腔积液。若伴潮热、盗汗的情况，倾向于结核性胸腔积液。如果伴有消瘦或咳嗽、痰中带血的情况，需考虑为肿瘤引起的胸腔积液。还有的胸腔积液原因非常罕见，如黄甲综合征、淋巴管堵塞或风湿结缔免疫组织全身系统性疾病。如果是双侧的胸腔积液，可能更常见低蛋白血症或心衰，单侧的首先要考虑结核、肿瘤或是炎症原因。

讲解医师：廖彬  （副主任医师）
就职单位：九江市第一人民医院呼吸内科
结核性胸膜炎患者的抗结核疗程需要根据患者的病情，以及有无并发症等多因素而决定，结核性胸膜炎属于肺结核的一种特殊表现类型，它的抗结核治疗和肺结核一样，要按照早期、联合、适量、规范、全程的抗结核药物治疗。通常需要6-9个月的抗痨时间，一般用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，一般是2-3个月的强化期，随后继续予以利福平、异烟肼4-6个月的巩固期治疗。如果患者合并胸腔积液，早期予以胸腔穿刺引流胸水。如果合并包裹性胸腔积液，治疗效果不佳时还需要手术治疗。如果结核性胸膜炎患者合并肺结核，特别是存在耐药的肺结核，此时结核的治疗时间要明显延长，通常需要一年左右。故对于结核性胸膜炎的抗结核疗程，要根据其病情具体判断。

胸膜炎应积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键，其它预防胸膜炎的措施如下： 1、如果是结核性胸膜炎，可以预防呼吸道感染，主要是尽量避免接触患者，尤其是急性期的病人，平时应该加强身体锻炼； 2、增强体质，提高抗病能力，积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑等，以增强体质，提高抗病能力； 3、注意生活调摄，居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，避免生冷食物，不暴饮暴食，保持脾胃功能正常。

胸膜炎的检查主要有血常规、X线、超声波等，具体如下： 1、血常规：白细胞计数正常或早期略增高，很少超过12×10^9/L，血沉增快； 2、痰菌检查：大部分痰菌是阳性； 3、胸液检查：为渗出性，透明，草黄色，比重大于1.018，李凡他试验阳性，蛋白定量大于30g/L； 4、胸部X线检查：中、下肺野大片致密增深阴影，少量积液时仅表现肋膈角变钝； 5、胸膜活检：胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段，活检的胸膜组织除了可以进行病理检查外，还可以进行结核菌的培养，如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，可多次活检，如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊断阳性率为90%，也可用胸腔镜行直视下胸膜活检，阳性率更高； 6、超声波检查：超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可以估计胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位。

结核性胸膜炎患者的存活时间，取决于具体的病情情况以及治疗效果。部分患者在进行结核性胸膜炎治疗后可存活较长时间，前提为治疗及时且有效，最好前往正规的结核防治医疗机构就诊。如果结核性胸膜炎炎患者未及时治疗或治疗不规律，亦或是对于治疗药物反应较差，结核病灶可能较难得到控制。此时结核性胸膜炎的病灶可能扩散到其它部位，比如大脑、肝脏、肾脏、肠道、骨头，或导致全身出现病灶，尤其是结核性脑膜炎，可能随时危及患者生命。

传染性胸膜炎要根据病因治疗，具体如下： 1、肺炎相关的胸膜炎：治疗肺炎后相关的胸膜炎也会减轻； 2、病毒性胸膜炎：即特异性胸膜炎，这种胸膜炎随着感染控制或患者的自限过程会康复； 3、结核性胸膜炎：虽然是结核病，但是不传染。患者在胸膜腔对结核菌产生过度反应，不通过咳嗽、咳痰排菌，所以不存在结核菌的播散问题，也不存在结核菌传染的问题，需要抗结核治疗。

胸膜炎是指胸膜的炎性改变，病原可以为细菌、病毒、真菌、结核菌等，通常认为属于良性疾病，可以得到治愈。临床上常见为结核性胸膜炎，患者通常为单侧胸腔积液，主要表现为结核感染中毒表现，如发热、乏力、盗汗，以及呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、气短、胸痛等，上述症状为结核性胸膜炎常见表现。若怀疑为结核性胸膜炎，通常需抽取胸腔积液送检进行诊断，若临床诊断为结核性胸膜炎，需给予抗结核治疗。抗结核治疗通常需要6个月，前2个月为强化治疗，使用4种药物，后4个月为巩固治疗，使用2种药物。结核胸膜炎虽然疗程较长，但通常可以治愈，治疗过程需积极抽取胸腔积液，一般为1周抽2次胸腔积液，减少胸膜粘连、钙化，减少肺功能的损失。还有部分胸膜炎为肺炎旁积液，肺炎位置较偏外靠近胸膜，可能会累及胸膜产生胸膜炎，此时胸腔积液的量不会太多，经过抗感染治疗后胸腔积液通常会自行吸收，属于良性疾病，可以治愈。