结核性胸膜炎

胸腔积液不是癌症，但是部分胸腔积液是由于癌症所引起。胸腔积液是指胸膜腔内有过量液体积存，是由于胸膜产生积液和吸收积液的平衡被打破。引起胸腔积液的原因有很多，具体如下：1、良性疾病：比如结核性胸膜炎，患者胸腔积液是由于结核产生，经过抗结核对症治疗后，胸腔积液可以治愈。而部分老年患者胸腔积液，是由于感染、心功能不全、肾功能不全引起，此类积液只需积极、有效治疗原发病，胸腔积液便可治愈；2、癌症：比如肺癌胸膜转移，或其他部位的癌症转移至胸膜腔，引起胸膜通透性增加，造成胸腔积液，也称为癌性胸腔积液或者恶性胸腔积液，此类胸腔积液中通常可查见癌细胞，且治疗和预后均较差，治疗也较复杂，需要进行对症的抗肿瘤治疗。如果肿瘤控制良好，胸腔积液也可吸收，但恶性肿瘤如果无法有效控制胸腔积液，长期无法吸收，也可考虑外科治疗，比如胸膜固定术控制和消除胸腔积液。

讲解医师：廖彬  （副主任医师）
就职单位：九江市第一人民医院呼吸内科
结核性胸膜炎吡嗪酰胺的治疗，通常需要吃2-3个月的时间，结核性胸膜炎属于肺结核的一种特殊表现类型，其治疗原则亦要按照肺结核的治疗，以早期、联合、适量、规律、全程的治疗。结核性胸膜炎的抗痨治疗过程分为强化期和巩固期，在强化期患者需要口服利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，通常需要2-3个月的时间，待其病情好转，临床症状得以控制，此时继续口服利福平、异烟肼维持4-6个月的巩固期，故吡嗪酰胺主要是用于结核性胸膜炎的强化期治疗。如果患者在吃吡嗪酰胺过程中，出现了高尿酸以及痛风的发作，此时亦需要减量或停药观察。结核性胸膜炎一定要规范的抗痨治疗，避免病情的反复产生相应的并发症和后遗症，影响患者的预后。

讲解医师：李红冬  （副主任医师）
就职单位：深圳市宝安区人民医院全科医学科
结核性的胸膜炎是否具有传染性，主要取决于病情，结核性胸膜炎主要受到结核分枝杆菌感染，所引起呼吸系统的疾病。如果单纯仅是结核性胸膜炎，由于胸膜是处于封闭结构，不与外界相通，一般不会出现有传染性。但部分患者会伴随有结核的病灶在肺内，如原发综合征、侵润性的肺结核等，这时候患者可出现有明显的咳嗽、咳痰，甚至低热持续状态。此时取痰液可以查找，或者培养出结核分枝杆菌，患者这时就是传染源，有一定的传染性。

胸腔积液分为漏出液与渗出液。癌症所致的胸腔积液属于渗出液，因此，若抽出胸腔积液属于漏出液，可基本排除癌症可能。渗出液最常见病因为结核性胸膜炎以及癌性胸腔积液，二者各占渗出液中40%，其他病因导致出现胸腔积液占渗出液中20%，癌症仅为其中一种。癌症引起的胸腔积液最常见病因为肺腺癌或肺小细胞癌胸膜转移，以及原发恶性胸膜间皮瘤或淋巴瘤也可引起胸腔积液。

当考虑身体患有胸膜炎时，所需要进行的检查具体有如下各项：1、体温检查：在一定时间内检测身体的体表温度是否在正常范围，如体温升高，是否有规律如早晨体温升高或者晚上体温升高； 2、血液化验检查：做普通的血常规检查； 3、影像学检查：如胸部X光片以及胸部CT检查，是为判断存在胸膜炎的同时，是否是由于肺内的炎症渗透到了胸膜造成的胸膜炎，以及胸膜炎的程度、胸膜炎胸腔积液的量和位置； 4、抽吸胸腔积液，做实验室检查； 5、常见的造成胸膜炎的致病原因检查：如结核性胸膜炎，做结核方面的PPT专科检查、结核菌素试验。

结核性胸膜炎可以治愈，目前认为结核性胸膜炎由胸膜结核感染引起，出现胸膜免疫反应。结核性胸膜炎经过规范的抗结核治疗，可以治愈，胸腔积液可以吸收。但部分患者可遗留胸膜肥厚的病变，胸膜肥厚并非活动性感染，也无需治疗。结核性胸膜炎主要发生在免疫力低下，还有年轻患者，主要症状是出现胸腔积液，患者可有呼吸困难，胸膜炎出现时有胸疼的表现。在结核性胸膜炎治疗中，除正规、规范的抗痨治疗外，尽快引流胸腔积液也较重要。若胸水引流不充分，易遗留胸膜肥厚的并发症，影响肺功能。因此，在结核性胸膜炎的治疗中，抗痨治疗和胸腔积液引流需同时进行。

按照最新国家结核病分类，结核性胸膜炎是肺结核一种。中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会于2017年11月9日发布，2018年5月1日实施《结核病分类》WS196-2017是我国最新结核病分类权威文件，按照此文件肺结核定义是发生在肺、气管、支气管与胸膜部位的结核病，肺结核分为五类： 1、原发性肺结核； 2、血行播散型肺结核； 3、继发性肺结核； 4、气管支气管结核； 5、结核性胸膜炎。 此前按照国家2001年颁布老行业标准，结核性胸膜炎为单纯一类，与肺结核并列，新分类更科学、更加与实际情况相吻合。

胸腔积液分级如下： 1、少量胸腔积液：影像学表现胸水最高位置在第四肋间水平以下，一般在500ml以下； 2、中量胸腔积液：指胸水最高处在第四肋间与第二肋间水平间； 3、大量胸腔积液：指胸水最高水平处超过第二肋间或已经将患者肺门没在胸水内，一般在1000ml以上。 按照胸腔积液性质将其分为漏出液和渗出液。漏出液病因诊断较简单，结合病史不难做出诊断。渗出液病因较多，病情复杂，如结核性胸膜炎、恶性肿瘤、细菌感染等是常见病因。一旦患者出现胸腔积液应及时到医院查明原因，明确良恶性，进行相应处理。

肺结核患者可以伴有胸痛，通常肺结核患者伴有胸痛提示病灶波及脏层胸膜，以致患者出现胸痛。部分肺结核患者同时伴有结核性胸膜炎，无论是干性胸膜炎或胸腔积液，即湿性胸膜炎，由于病灶波及到胸膜，可能会产生疼痛。对于胸腔积液的胸膜炎，需要及时穿刺抽液，缓解局部胸水、蛋白和纤维素的沉着，否则可能会引起不同程度的胸膜粘连、胸膜增厚，造成限制性通气功能障碍的后遗症。当肺结核患者出现没有办法用肺结核解释的胸痛，通常需要进一步排查是否合并心脏、大血管疾病。肺结核导致的胸痛通常不会导致严重后果，但如果同时合并有心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞等心脏和大血管的疾病，如果不能及时被发现和处理，会危及患者生命。

讲解医师：廖彬  （副主任医师）
就职单位：九江市第一人民医院呼吸内科
结核性胸膜炎的复查项目有以下几点：患者在口服抗结核药物过程中需要定期复查血常规、肝肾功能、电解质的情况，以观察药物有无相应的副作用，特别是肝功能损害，要观察有无继发性肝损，以及有无继发性肾功能损害和高尿酸血症的出现。此外患者要定期复查胸腔B超以观察胸水的情况，看有无胸水的增多。如果胸水逐渐减少则患者可继续口服目前的药物治疗，如果胸水增多则患者多需要再次行胸腔穿刺胸水的引流。患者也需要定期复查胸部X线或CT检查以观察胸水吸收的情况，看有无包裹性胸腔积液的形成。部分结核性胸膜炎患者可以继发肺结核的形成，可通过复查胸部影像学来观察有无肺部病灶的形成。