结核性胸膜炎

大部分胸膜炎的病因都是呼吸系统疾病，比如肺炎、脓胸、结核，这时可能需要挂呼吸内科就诊。若考虑是结核性胸膜炎，可能会就诊于专门诊治结核的医院。但是，开始不确定时可能也会去普通医院的呼吸科就诊。部分患者因为出现胸痛，可能会在胸外科就诊。但是大部分胸膜炎可能都需要内科来处理。所以，胸膜炎去呼吸内科就诊即可。 胸膜炎引起的临床表现有咳嗽、胸痛、发热、呼吸困难等，其中胸痛可以出现在前面也可以出现在后面。所以，这类患者可以出现后背疼，但是因为大部分胸膜炎是渗出性胸腔积液，会有纤维素，所以出现胸疼大部分与呼吸有关。往往患者会表现为深呼吸时疼痛加重。另外，胸痛除与胸膜炎症有关，还和肺内病变有关，如肺炎引起胸腔积液，若背段炎症波及到胸膜，可能就会出现后背的疼痛。 所以，所挂什么科室需要根据疼痛的部位和疾病的性质以及病变的位置来决定。

胸腔积液造成患者的不适其实是临床表现，可以有以下几个方面： 1、积液量较少时，患者可出现呼吸道症状，包括咳嗽、胸痛、发热等； 2、若胸腔积液量增加，这时患者可出现明显的呼吸困难。 所以，胸腔积液的患者在初期，甚至在大量胸腔积液时，都可以出现咳嗽。胸腔积液造成咳嗽的原因主要是大量胸腔积液对肺组织压迫，甚至是对气道的压迫。另外，胸腔积液可以由很多其它原因引起，包括呼吸道疾病、肺炎、结核性胸膜炎、肺癌等，这些原发病本来可出现咳嗽。所以，胸腔积液的患者可以出现咳嗽的症状。

胸腔胸腹水伴随腹痛最常见的原因为结核病，患者发病后往往会引起结核性胸膜炎、结核性腹膜炎，又称为多浆膜腔积液。此时患者如果出现腹腔内粘连，有时会引起疼痛，严重粘连会导致肠梗阻。患者拍腹片可以看到新月影，有利于早期诊断。 出现上述情况要对症处理，比如置管引流；还有要促进肛门排气，预防肠梗阻。此外，更需要对因处理，比如用抗结核类药物，以减少腹水渗出。

结核性胸膜炎需选择3-4种一线抗结核药物治疗，疗程为9-12个月。若结核菌培养为耐药结核，则依据耐药情况制定方案。若患者出现胸水，则应在抗结核药物应用时加用激素，随病情好转逐渐减量。针对局部病变，应首先将胸水抽出，随后注入抗结核药物及抗粘连药物。若患者出现包裹性胸腔积液，甚至发生脓胸，内科治疗效果不佳，则应考虑外科治疗。

胸膜炎最常见的症状有胸闷，有的病人胸水多会有气喘；部分病人会出现发烧，也有病人会出现咳嗽、咳痰，或以干咳为主的，甚至有一部分人出现痰中带血的；还有可能会合并有全身的症状，如乏力、消瘦、盗汗。所以，胸膜炎的病因不一样，症状可能会有所区别。最常见的胸膜炎还有体征的问题，医生在检查的时候，有胸腔积液地方会出现望、触、叩、听四方面改变。胸膜炎病人还会有胸痛，患侧在深呼吸的时候，胸痛更加明显。结核性胸膜炎，可能还伴随肺上有结核，可以出现咳嗽、咳痰甚至有痰血、低热、盗汗、消瘦；如果病人是炎症造成的，症状可能会更加显著，可能会有明显的高热，胸痛也比较明显，全身症状也很严重，胃纳差，吃东西明显减少；血液检查显示白细胞增高；如果胸腔积液是恶性肿瘤造成的，可能没有胸痛，也没有明显的发烧，有可能会因为胸水增多压迫肺脏出现胸闷、气喘。所以，不同的病因，症状也是有区别的。

胸膜炎是胸膜类疾病的一种类型。在明确胸膜炎之前，先要知道什么是胸膜。胸膜是包绕着肺脏和胸膜内壁，即胸壁内壁一层封闭的膜，分为脏层胸膜和壁层胸膜，作用是不一样的。胸膜炎是胸膜类疾病当中最常见的一种类型，往往是胸膜本身的良性和恶性病变引起的炎症性病变。最常见的是细菌感染引起的，其中有一个特殊的类型叫结核性胸膜炎，是工作当中或生活当中最常见的一种类型，是由结核菌感染引起。另外一种由肺炎累及到胸膜之后引起的细菌性感染，叫细菌性胸膜炎。还有一种恶性度比较高的肿瘤引起的胸膜炎症性病变，可分为两种，一种是原发性的胸膜肿瘤，比如胸膜间皮瘤引起的肿瘤；另外一种是胸膜外的器官肿瘤转移到胸膜引起的胸膜的炎症性病变。胸膜炎有两种形态的存在，一种叫干性胸膜炎，即单纯的炎症反应，临床上以疼痛的表现比较常见；另外一种因为胸膜炎引起大量的胸水沉积，出现了胸腔积液，这种情况在临床上是最为常见的一种胸膜炎的表现形式。

结核性胸膜炎的诊断有以下几种方法： 1、症状：结核病中毒症状，如发热、盗汗、乏力、胸痛、呼吸困难； 2、胸腔积液穿刺检查：渗出液以淋巴细胞为主； 3、排除性诊断：因只有极少数患者可在胸水中查到细菌，故不易确诊，需排除风湿性疾病、肿瘤后再确诊； 4、诊断性治疗：无法进行确诊时先给予药物治疗，通过药效评估来确诊。

无论身体哪个部位的结核疾病，都与机体免疫状态息息相关。免疫力高的人群结核患病率明显降低，感染结核后的病情严重程度也较免疫功能低下的人群低。这类患者提高机体免疫力最常见的食物是蛋白含量比较高的食物，比如肉类、海鲜、牛奶、蛋类等，患者需要食用富含维生素的水果、蔬菜等。 需要注意的是结核药物不能与牛奶同时服用，会影响结核药物的吸收，所以一般建议相隔两个小时以上。结核患者整个营养支持治疗大的原则是食用一些蛋白含量较高、营养成分较高的食物，尽量避免进食辛辣刺激的食物。

有几个因素可以导致胸腔积液，低营养状态导致胸腔积液，心功能比较衰竭时出现胸腔积液，炎症后导致胸腔积液，如结核性胸膜炎。由于其它器官疾病，如腹腔里的器官疾病，如肝硬变导致胸腔积液叫肝硬变胸腹水。癌症所导致的胸腔积液。一般如果双侧同时有胸腔积液，但患者又通过检查没有明确肿瘤的特点，这种胸腔积液往往从两个方面鉴别，患者是否是心功能不全的患者、是否原来有过肝炎以后的肝硬变引起胸腔积液。还可以从生化指标、抽血化验看是否有低蛋白血症引起的胸腔积液，这些往往都是对称胸腔积液，但如果出现的是一侧胸腔积液，及时就诊可以发现一侧胸腔积液是否还伴有胸膜疾病，或是否伴有肺部结节，如果出现胸腔积液，往往是癌性胸腔积液。 所以往往在发现胸腔积液是单侧胸腔积液时，最佳诊断是做全面肿瘤体检的同时，通过B超给一侧的胸腔积液定位，然后做B超引导下诊断性穿刺，看胸水颜色到底是洗鲜肉后的水，还是淡淡的绿色，还是浑浊的黄色，往往患者是发烧或咳脓痰，这种是感染性疾病。但一般胸腔积液如果是血性胸水，往往跟肿瘤密切相关，但如果是淡淡的黄色液体，往往跟结核病相关。当发现胸腔积液，并且做了诊断性胸水穿刺，从中可以做化验，可以做病理学诊断，这样明确根源，通过根源治疗以后，达到胸水的自然消失。

胸腔积液的颜色，根据不同病因决定，漏出液多由于心衰、低蛋白血症导致，此时胸水颜色为淡黄色、透明较清亮。 渗出液也根据不同原因而不同，如肺炎旁胸腔积液，可能为淡黄色或颜色微浑浊，抽取时感觉微黏稠感。如果把胸腔积液拿去化验，其中的蛋白含量、炎症指标会升高；结核性胸膜炎中部分患者的胸腔积液也是黄色，但也有可能为血性。如果胸腔积液呈暗红血色，肿瘤可能性较大。受外伤后，即肺挫伤，胸膜腔受到影响，抽出的积液可能为红色，甚至有时为鲜血；胸腔血管破裂，抽出积液可能是鲜血；临床可见如牛奶般胸腔积液，称乳糜胸，多由于淋巴管炎引起；脓胸时抽出的胸腔积液类似于脓液伴臭味，此时属于细菌引起，积液较臭、较脓、颜色较黄且黏稠。