结核性胸膜炎

按照最新国家结核病分类，结核性胸膜炎是肺结核一种。中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会于2017年11月9日发布，2018年5月1日实施《结核病分类》WS196-2017是我国最新结核病分类权威文件，按照此文件肺结核定义是发生在肺、气管、支气管与胸膜部位的结核病，肺结核分为五类： 1、原发性肺结核； 2、血行播散型肺结核； 3、继发性肺结核； 4、气管支气管结核； 5、结核性胸膜炎。 此前按照国家2001年颁布老行业标准，结核性胸膜炎为单纯一类，与肺结核并列，新分类更科学、更加与实际情况相吻合。

结核性胸膜炎疗程较长，通常在6-12个月不等，大多推荐12个月疗程，少数轻症建议不少于6个月。治疗过程复查建议如下： 1、痰涂片与痰培养：如果利福平敏感患者在治疗第2个月、第5个月末与疗程末各复查一次。利福平耐药性未知患者每个治疗月末均要检查一次； 2、胸部影像学：治疗2月末和疗程末各复查一次； 3、血常规：建议每月检查一次； 4、肝肾功能：每月检查一次； 5、尿常规：存在可疑肾脏损害或方案中含有注射剂时每个月检查一次； 6、视力和视野检查：存在视力受损高风险人群，在治疗过程中出现视力下降应该及时复查； 7、耐药检测：治疗期间任何时间出现病原学阳性，均需要开展耐药检测。

医学结核病治愈标准判定较严格，包括以下几点： 1、如果是非利福平耐药结核性胸膜炎，治愈标准为病原学阳性患者完成规定疗程，无证据显示治疗失败，临床症状和影像学检查均提示胸膜炎好转。在治疗最后一个月末以及上一次涂片或培养结果为阴性； 2、如果是利福平耐药结核性胸膜炎，治愈标准为完成规定疗程，无证据显示治疗失败，临床症状、影像学检查均好转，强化期后至少连续3次痰培养阴性，每次至少间隔30天。 综上所述，医学判断治愈标准较严格，细菌阴性患者不存在治愈概念，较多细菌阳性患者在治疗后期无痰，或其它原因没有留取痰液检查，通常均只能达到完成治疗的判定标准。但完成治疗同样是成功治疗，完成规定疗程后可以停药。

多数结核性胸膜炎属于急性病，症状主要表现为结核全身中毒症状和胸腔积液所致局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力和食欲不振、盗汗；局部症状包括胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽加重。 由于胸腔内积液逐渐增多，数日后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜刺激可以引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，而大量积液可压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，则呼吸困难越明显，甚至出现端坐呼吸和发绀。如果结核性胸膜炎不合并其他系统结核通常不会咳血。

结核性胸膜炎发生在胸部，而胸膜腔是肺和胸壁之间的封闭腔隙，原则上不与外界相通，传播途径主要有以下两类： 1、直接传播：肺部存在病变，而肺与胸膜腔的关系非常密切，这些病变突破肺部组织感染胸腔，导致结核性胸膜炎； 2、淋巴传播：细菌通过淋巴系统运行到胸膜上的淋巴，从而导致胸膜病变，引发结核性胸膜炎。 因此结核性胸膜炎传播途径存在一定的特点，常见的肺结核经过呼吸道传播，即肺结核患者的痰中带有结核菌时，患者通过咳嗽甚至打喷嚏等动作将病菌播散到空气中，健康人吸入这些结核菌后就会被感染甚至出现发病。其它部位结核病的发生原理也是人体呼吸道感染结核菌之后，随着细菌的侵入发展到其它部位。因此其它部位，包括淋巴结、胸膜腔、骨关节都会出现结核。

结核性胸膜炎感染的细菌仍然是结核分枝杆菌，感染有多个途径，具体如下： 1、纵隔淋巴结中的细菌可以通过淋巴管逆流到胸膜，造成胸膜炎症，引起结核性胸膜炎； 2、血行播散，结核菌通过血行直接播散到胸膜，造成胸膜炎症； 3、肺部病变邻近胸膜，肺部结节破溃后直接感染胸膜，造成胸膜炎症； 4、邻近病灶，比如脊柱结核或者肋骨结核，直接破溃到胸腔，造成胸膜感染。很多病人，比如胸椎结核，在胸椎周围有椎旁脓肿，有时椎旁脓肿会破溃到胸膜腔，造成结核性脓胸； 5、部分机体是超敏状态，对结核菌素引起超敏反应，在局部胸膜造成炎症。

结核性胸膜炎治疗以后，如果治愈，出现感冒的情况下可以服用感冒药。因为结核性胸膜炎的患者如果经过正规治疗以后治愈，则与正常人相同，没有区别。所以在这期间如果出现感冒或者出现其它不适，则可以进行相应治疗。 如果在结核性胸膜炎的治疗期间，还没有治愈的情况下出现感冒，也可以应用治疗感冒的药物。但是在这种情况下，应用治疗感冒的药物一定要在治疗期间咨询结核专家，以排除少见的药物反应。

结核性胸膜炎后遗症十分少见，但是在少数情况下可能会遗留后遗症，这种情况下要分清是初次治疗结核性胸膜炎还是经过治疗以后需要复治。如果经过初次治疗，结核性胸膜炎遗留胸腔积液，还要分清积液的量是多还是少、有无分隔、脓液是浓稠还是稀薄，并根据这些情况具体情况具体分析。 如果积液很少，也没有结核症状，通常没有后遗症。如果残留的结核性胸膜炎范围比较大，或者分隔比较多，脓液比较稠厚，这种情况下则需要进一步治疗，患者一定要到专科医院评估，可能需要手术治疗，上述为初治情况。 复治即经过第一次治疗，未经过正规的治疗，或者就诊的时候已经发展为结核性胸膜炎，范围比较大或者比较严重，或者分隔比较多，这种情况下则需要进行内科与外科综合治疗。

结核性胸膜炎胸腔积液经过药物治疗，还有胸腔穿刺或者胸腔闭式引流，同时加强患者营养状况支持。单纯结核性胸膜炎的胸腔积液会很快吸收，通常在1个月左右。如果是结核性胸膜炎合并感染、脓胸或者胸腔积液存在分隔，在这种情况下可能会影响胸腔积液吸收，甚至对于脓液比较稠厚的患者或者分隔比较严重的患者，可能还需要进行手术治疗，即进行脓胸清除和胸膜纤维板剥除。 总之，大部分结核性胸膜炎存在胸腔积液的患者，如果治疗及时，很快胸腔积液即可消失。一般在1个月左右，可能时间会更短，还有个别患者可能时间会更长一些。

结核性胸膜炎可以有咳嗽症状，结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌感染胸膜引起的病变，早期可以有少量渗出，积液增多以后胸痛会自行缓解。但是，积液增多以后要及时处理，如果不及时处理，会压迫肺引起呼吸困难。 治疗的方法主要是及时排出胸腔内积液，或给予抗结核治疗。如果病人胸痛明显或者有发热等中毒症状，可以给予皮质激素治疗。如果病人出现咳嗽，特别是随体位变化胸痛、咳嗽不缓解，应该到医院及时就诊，拍胸片或B超检查，看肺、胸腔是不是有病变，早期发现治疗效果更好。