秦杰

绝经以后出血是应该引起关注的，但是绝经以后出血有很多种原因，其实真正的癌变的风险，差不多占10%-15%。绝大多数原因,可能跟最常见的老年性阴道炎有关。血并不一定是从宫腔里来的，阴道、宫颈都可能会有，所以要引起关注。一旦出现绝经后出血，发现绝经时间越久，再出血风险越大。在绝经过渡期时，出血机会是比较多的，如果绝经1年以上再出血就要小心，这是真正绝经后出血。要去找原因，必要时做内膜活检、做B超检查、磁共振检查，取活检来评估。很多时候检查出来，真正恶变只有10%-15%，但就是因为担心有恶变的风险，所以要重视它。具体怎么做检查、做治疗，包括评估，要来就诊让医生选择。

绝经前症状很多，都不是很特异的症状，但是比较常见。首先是月经紊乱，再有潮热、多汗，这些类似于更年期的表现，真正绝经一定强调绝经1年以后，1年都没出过血，绝经1年才真正绝经后。所以在绝经过渡期，平均4-5年，在这时间里面，就会出现一系列症状，有些症状不一定很特异。月经紊乱，包括该来不来，该走不走，这是常见的。周期缩短，月经量减少，然后有人可能很久来一次绝经，出现月经AUB即异常子宫出血表现，类似更年期的表现。还有衰老表现。衰老表现跟年龄有关系，跟激素也有关系。如果有问题了还是找医生来鉴别，到底是激素引起的，还是自然衰老引起的，需要合适治疗，来减缓速度，完全恢复做不到，但可以让衰老速度变慢一点。

推迟绝经期指的看有什么要求，要想来月经，60岁、70岁想来月经都可以来，但这不是叫推迟绝经期，只是来月经。有什么问题就解决什么问题，能做的就是维持生活质量，缓解症状是可以做得到的。但是让你不老，做不到，已经老了再恢复也做不到。有问题可以解决问题，不那么痛苦，高高兴兴地每天生活，这是可以做得到的。所谓推迟就是控制症状，然后要想来月经，晚几年绝经，这是可以做到的，但是卵巢没有办法让它不衰老。所以不要等，要想要孩子尽早要，不要等45岁、50岁。要孩子太难，卵巢的两个功能排卵和分泌激素，分泌激素是能做，可以做得非常好；但是巢衰老，排卵生孩子机会降低，没特别的解决办法。所以适时结婚、生育，早日完成目标，然后剩下生活质量的问题，可以帮助调节。

绝经后子宫内膜厚度没有绝对异常或绝对正常，一定要结合临床表现。一般来讲如果没有吃任何激素药，把它定在4-5mm，因为已经不来月经，也不存在周期变化，正常情况下应该是都是3mm以下，这属于正常的。 不超过4mm也没问题，如果有出血，即使内膜再薄，内膜病变风险也会明显增加。这是没有用药的前提下，定在4-5mm。但如果用药以后，如补充激素，有续贯用药，内膜会长厚，长厚又脱落了以后，然后变薄，在吃药期间内膜厚过两天脱落了，这也是正常的。 如果连续联合，就是不想来月经，那内膜也是最好5mm以下，但是如果到8mm以下也是可以接受，只要没有不规则出血，没有预料之外出血，也是属于正常的。 内膜厚度不要光看B超，还要结合临床表现，最重要有没有出血，结合这些表现，让医生来判定是不是在正常范围，需不需要做进一步检查。帮你分析什么原因造成的内膜增厚，然后下一步怎么处理，怎么排除，然后来帮你选择合适的方法。

绝经以后，因为雌激素水平一定会降低，所以多数情况下，是逐渐减少或者不足的表现。但是如果有些病人合并老年性阴道炎，合并有霉菌，合并有其他的感染时候，她可以短时间内会出现，白带量会明显增加，有异味，有特别的臭味，多数情况下是出现老年性阴道炎。抵抗力减弱，就会出现老年阴道炎，或者合并其他感染的风险会明显增加。因为缺乏激素以后，阴道pH水平会升高，本来就乳酸产生减少了，抵抗力下降，甚至没有抵抗力了，随便有一个什么感染，就会造成她临床出现一些症状，出现白带的改变、增多什么，都是可能的。所以有问题到医院来检查，查完以后该怎么治疗，来帮你就可以的。

一侧输卵管如果由于各种原因导致梗阻或切除了，只剩一侧输卵管，仍然可以有机会自己怀孕，尤其在里面没有粘连，同侧容易怀孕，对侧也是有机会的，输卵管可以像人手一样去捡卵子。如果特别想要孩子，但排卵控制不了，是随机的，有时左侧，有时右侧，也许健侧，也许患侧，都是随机的。如果想增加怀孕机会，必要时可以通过用药，尤其是通过打针，控制下排卵，使两边卵巢同时排卵，每个周期能排2-3个，至少健侧能够排卵，可以增加怀孕几率。但是这种超数排卵，一定在医生指导下，有专业有促排卵经验或能做试管婴儿的医院做。不要随便吃点药，自己给自己打点针，就期望达到相同的目的。因为控制不好，会出现更多卵泡，过度刺激增加风险，甚至可以出现胸水、腹水、尿少，甚至可以致命。所以反复强调，做打针，做促排卵，监测排卵，激素测定都是非常必要的，所以一定要到专业机构，找专业医生来做，不要自己随便打针，随便用药。

输卵管通畅是治疗不孕症或检查不孕非常重要的一步。输卵管是精子、卵子见面的地方，所以对通畅度要求很高，不仅要通，而且功能要好。目前为止，临床用的比较多的，从简单到复杂的检查方法一般有以下几种： 1、比较简单的，在月经干净以后3-7天，没有同房、未怀孕的情况下，可以做输卵管通液，可以通过向体内推注盐水，然后医生感觉是否有阻力，会不会有回流来判断是否通畅，此法叫输卵管通液检查，相对比较简单。缺点是完全靠医生的主观感觉，有的人会对疼痛比较敏感，疼痛时输卵管痉挛，就会造成假象，本来是通的，医生可能感觉不通，假阳性机率上升，现在用的比较少了； 2、现在仍然用的比较多的，是子宫输卵管碘油造影，可以用碘水，4%的碘油可能更好，但有些人对碘过敏，该方法对于这一部分人来说，有一定风险。优点是可以照成X光片，当时做检查的医生可以通过推注的顺畅程度判断，而其他医生，也可以术后查看X光片，判断是否真的通畅，有没有问题，同时还可以检查出子宫本身有没有问题； 3、现在的金标准是腹腔镜下通液，将液碘中加了些蓝色，通过腹腔镜术中再通液，查看输卵管是否通畅。 现在还有比较新的方法，如B超监测下通液，通过双氧水看有没有气泡通出来，这也是一个很好的方法。这些方案都可以提供很重要的信息，可由医生根据情况来选择。

子宫内膜息肉的治疗主要是通过刮宫，刮宫分盲刮或者宫腔镜下刮宫，盲刮是在没有宫腔镜的条件下，B超怀疑有多发息肉或比较大息肉，可以通过扩宫、刮宫，即D&C，通过这个方法绝大部分病人可以达到比较好的治疗效果。但是这种盲刮的缺点对比较大的可能刮不完全，可能刮不干净。所以现在的标准治疗，是推荐使用宫腔镜治疗镜，在宫腔镜下看哪有息肉，把息肉从根部切掉，再对根部做下处理，减少复发几率。如果没有宫腔镜治疗，推荐用宫腔镜检查，看哪些地方有子宫内膜息肉，用刮勺刮除，操作结束以后再用宫腔镜检查。如果还没刮干净，可以在同地方再刮一刮。有研究发现，很多病人做完手术以后子宫内膜息肉又复发，很大一部分并不是复发，而是当时没有刮干净。所以有条件，建议最好是做宫腔镜下切除，对其部位的子宫内膜损伤更小，而且复发机会也会更低。

子宫内膜息肉的手术以后还是有一定复发的机会，有人说有10%，有人说可以达到30%，对预防子宫内膜息肉复发，现在一般认为效果比较肯定的是以孕激素为主的治疗，如果做完手术暂时不准备要孩子，或者以前已经生过孩子不打算要了，建议放置曼月乐，每天定期在宫内释放20µg左炔诺孕酮，可以达到让子宫内膜萎缩目的。使用环的过程中，子宫内膜一直处在抑制状态，息肉复发也会低很多，但达不到完全不复发，只是将复发率降低很多。有研究资料显示，如果不用药，3个月到半年复发率可以达到16%，使用左炔诺孕酮宫内节育系统的病人，复发率只有3%-5%左右。如果短期内不准备要孩子，但还长期依旧有妊娠要求，通过口服避孕药，也可以达到很好效果。使用口服孕激素，每个周期要用到20天以上，才可以达到类似的效果。

内膜息肉是临床上最常见的症状，即在月经间期有点滴出血，或月经量过多，但也有很多息肉可能没有任何症状。所以对于子宫内膜息肉的处理，需要根据病人症状、息肉大小，决定是否需要治疗。对于没有症状，息肉不是很大，比如1cm以下，很大一部分病人可能并不一定是真正的息肉，也许是子宫内膜息肉样增生，这些病人可以随诊观察。但是对于出现月经量多，月经间期淋漓出血，息肉也比较大的患者，需要做宫腔镜检查和治疗，切干净。子宫内膜息肉做完手术以后仍然有15%-30%复发机会，所以切完子宫内膜息肉以后，仍然要采用放置曼月乐，口服避孕药等方法，减少子宫内膜息肉复发。