石凯

多胎妊娠出生的婴儿在生长发育和健康方面，较单胎的婴儿存在的风险比较高，双胎和三胎发生严重发育障碍的风险较单胎高1.7倍和2.9倍。减胎术分为选择性减胎术和多胎减胎术，选择性减胎术是减灭了有畸形或基因缺陷的胎儿，多胎减胎术是作为出现多胎后改善妊娠结局的补救措施。减胎过程中可能出现穿刺针损伤胎盘、血管形成胎盘早剥、宫内出血的问题，同时还有误伤非靶向目标的可能，也就是不想减这个胎儿，但是实际上减掉了这个胎儿，同时导致被减掉的胎儿丢失孕卵，造成孕妇术后有一些出血、感染、腹痛、流产的表现。建议孕妇进行减胎以后要加强监护，必要时进行保胎治疗。

子宫颈管妊娠确诊后可行宫颈搔刮术或者宫颈吸宫术，应做好输血的准备，或者于术前行子宫动脉栓塞术，以减少术中出血。术后用纱布条填塞宫颈管的创面，或应用小水囊压迫止血。若流血不止，可行双侧髂内动脉的结扎术。若止血效果不好，应及时行子宫全切术来挽救患者的生命。为了减少刮宫时的出血，并避免切除子宫，近年来有些专家采取术前给予MTS，即甲氨喋呤，每日肌注20mg，共5日，或者单次按公斤体重每平方米50mg肌注，将甲氨蝶呤注入妊娠囊内。如果已经有了胎心的搏动，还可以注入10%的氯化钾12ml到孕囊内用以杀胚。经过甲氨蝶呤的治疗以后，胚胎死亡，其周围的绒毛组织坏死，这时候再行刮宫术，孕妇会明显减少出血量。

宫颈管妊娠指不在正常子宫体内的妊娠，通常认为是宫外孕的一种表现。受精卵着床和发育在宫颈管内，称为宫颈妊娠，极其罕见，发病率约为1/18000。近年来由于辅助生殖技术的大量应用，宫颈妊娠的发病率有所增高，多见于经产妇。该类产妇也有停经和早孕反应，因受精卵着床于纤维组织为主的宫颈部，故妊娠期一般很少维持至20周，主要的临床症状表现为无痛性的阴道流血或者血性的泌物，流血量一般由少到多，也有可能为间歇性、一次性的阴道大量流血。检查可以发现子宫颈管妊娠的孕妇宫颈显著膨大成桶状，变软、变蓝，宫颈外口边缘很薄，向外突出，内口紧闭，子宫体的大小正常或稍大。宫颈妊娠的诊断标准具体如下： 1、妇科检查发现宫颈膨大，可以触及正常的子宫； 2、妊娠产物完全在宫颈内口； 3、进行分段诊刮，宫腔内没有发现妊娠产物； 4、本病容易误诊，为了避免流产，若提高警惕，发现宫颈的特异改变，有可能确诊，B超是宫颈妊娠的金标准。

宫颈管妊娠大出血在临床中时有发生。宫颈管妊娠约90%的患者可以出现无痛性的阴道流血，其中13%的患者可能发生大出血，仅有14%的患者有腹痛，伴有出血。随着妊娠的进展，宫颈管延伸变薄，同时宫口部分扩张，在宫颈的妊娠组织会被误认为感染性流产或者常因出血，而被盲目进行手术来终止妊娠，这时就会诱发宫颈管的大量出血。宫颈峡部妊娠至足月的情况也是有的，但是为了防止子宫颈管妊娠孕妇出现大出血，术前应该做好输血的准备，同时应该具备有子宫动脉栓塞术技术，减少术中的出血量。术后可以用纱布条来填塞宫颈的妊娠出血创面，同时可以用小水囊来压迫止血。如果出血量比较多，也可以行双侧髂内动脉结扎术。如果以上措施止血效果都不佳，应该及时切除子宫来挽救患者的生命。