病理性黄疸

新生儿黄疸生后第4天正常值，严谨来说要区别对待。既往有一种方法是区分生理性黄疸和病理性黄疸。生理性黄疸对于足月儿来说最高胆红素值不超过12.9mg/dl，也就是生理允许范围是12.9mg/dl以下，这时可以不进行干预，超过12.9mg/dl需要进行密切监测。还有一种方法是小时龄胆红素值，主要是针对35周以上新生儿，在第75百分位数以上需要临床进行干预或密切监测，75-95百分位属于中高危值，95百分位以上胆红素值属于高危值，必须要进行干预。 所以如果第4天足月儿胆红素水平在15mg/dl以上，需要积极进行干预、密切监测。如果在15mg/dl以下，需要进行密切监测，因为对于足月儿来说1周左右才达到胆红素高峰值，在高峰值出现之前需要进行密切监测。对于早产儿来说，总的原则是要积极，因为血脑屏障发育不完善，所以早产儿生理性黄疸和病理性黄疸从胆红素值上来说，15.6mg/dl作为界定值。但是对于35周以下早产儿，研究表明有部分孩子可能在胆红素达到10mg/dl或9mg/dl水平就出现相应胆红素脑病表现，比如体温上升或者体温不增，或拒乳、喂养困难，这时一般提示出现胆红素脑病，即便没有达到病理性黄疸也需要进行积极干预，防止胆红素脑病发生以及胆红素脑病进一步加重。所以对于4日龄新生儿来说，足月儿和早产儿干预时机不一样，需要区别对待。

婴儿黄疸的反复实际为病理性黄疸的表现，而病理性黄疸有以下特点： 1、黄疸出现较早，常在24小时内出现； 2、黄疸程度较重，血清胆红素常超过205-257μmol/L； 3、黄疸进展较快，血清胆红素通常每日上升超过85μmol/L； 4、黄疸持续时间较久，足月儿黄疸持续时间常超过2周，早产儿超过4周； 5、黄疸退而复现，黄疸退而复现即黄疸的反复及进行性加重，同时血清结合胆红素＞26μmol/L。 只要患儿有一项符合上述特点均可诊断为病理性黄疸。一旦出现病理性黄疸需及时诊治，主要目的是查找出病理性黄疸的原因，有助于医生进行准确的治疗。

新生儿黄疸达到21，有以下两种情况： 1、总胆红素为21mg/dL，则黄疸较严重； 2、总胆红素21μmol/L，则黄疸较轻微。 新生儿病理性黄疸一般分为普通病理性黄疸、重度病理性黄疸和极重度病理性黄疸。重度病理性黄疸一般总胆红素＞20mg/dL，即342μmol/L。如果程度进一步加重，总胆红素达到25mg/dL即427.5μmol/L，则称为极重度病理性黄疸。如果黄疸程度达到30mg/dL即510μmol/L，称为危险性高胆红素血症。

妊娠期血糖增高对孩子、母亲都有巨大危害性。怀孕不同时期对孩子影响有所不同，怀孕前三个月非常关键，是胚胎形成时期，高血糖会导致流产、胎儿畸形。孕三个月后血糖高会导致胎儿宫内发育迟缓、巨大胎儿，还有胎儿高胰岛素血症、胎儿肺发育成熟障碍延迟，甚至出现胎死宫内。 对新生儿的影响包括容易导致新生儿低血糖，甚至导致新生儿死亡，还会出现病理性黄疸，而这些孩子长大以后更容易发生糖尿病和肥胖症，所以孕期血糖高对孩子从小到大的影响非常大。妊娠期血糖增高对母亲也有较大影响，如容易发生泌尿系感染、子痫前期、早产、羊水过多、难产、严重产伤。生完孩子以后，母亲发展成2型糖尿病的可能性高达70%左右。

早产儿中大概有80%会出现黄疸情况，表现为皮肤和黏膜黄染。一般胆红素超过5mg/dL，会出现肉眼可见的黄疸，通常从面部皮肤开始出现，然后程度逐渐加重，会累及到躯干、四肢和巩膜，生后3-5天出现，5-7天到达高峰，2-4周消退。理论上可以分为生理性和病理性黄疸两大类。病理性黄疸比生理性黄疸出现的早，进展快，程度重，有可能导致早产儿发生胆红素脑病，需要积极治疗。 早产儿血脑屏障不完善，高水平胆红素容易通过血脑屏障引起胆红素脑病。目前并没有具体的胆红素安全数值，临床中不能仅凭胆红素指标，尤其只依靠某个限值来界定生理性或病理性黄疸。需结合胎龄、小时龄或日龄，以及是否存在引起高胆红素血症的高危因素等，对黄疸进行综合评估和判断，对其采取光疗或者光疗联合换血的方法进行治疗。胆红素脑病是高胆红素血症的严重并发症，它可以预防但是不可以治愈，会引起神经系统不可逆的后遗症，必须密切关注，高度警惕。无论是早产儿还是足月儿，都需要重视对黄疸的干预，及时到医院就医。

早产儿黄疸与足月儿相比出现时间更早，程度更重，持续时间更长。一般在出生后4周左右消退。若早产儿黄疸50天还未消退则需考虑病理性黄疸，应前往医院进行检测，以明确黄疸值，并需查肝功能明确血液中的总胆红素水平、直接胆红素水平、转氨酶及胆汁酸增高等情况。若存在异常增高需进行相关检查，包括病毒学检查、甲状腺功能检查、肝胆B超检查、胆囊收缩功能的检查。明确病因后进行对症处理与治疗。 长期住院进行静脉营养支持的早产儿因静脉营养原因可出现持续黄疸，黄疸消退减慢，此时可观察，并根据肝功能情况定期复查，无需特殊治疗。部分早产儿饮食、睡眠、生长正常，黄疸消退延迟可能与母乳性黄疸有关，出现此种情况可在医生指导下进行相关检查，排除其它原因引起的黄疸。母乳性黄疸无需特殊治疗，只需定期观察即可。

讲解医师：王强  （副主任医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院消化内科
病理性黄疸有三种情况：1、肝前性黄疸，多数是溶血性贫血导致的情况，一般出现这种情况，需要给予大量的激素药物治疗。2、肝细胞性黄疸，多见于病毒性肝炎、药物性肝损伤以及胆汁淤积性肝硬化等，甚至自身免疫性疾病导致的肝炎、肝硬化，也可以属于这种范畴。一般出现这种情况，需要给予保肝的药物治疗。临床上常用的有还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷片等。再者给予退黄的药物治疗，比如复方甘草酸苷注射液、美能等治疗。3、肝后性黄疸，临床上出现多数是梗阻性导致，比如胆总管结石、胰腺占位、胰管结石以及十二指肠乳头病变等，出现这种情况需要给予ERCP治疗或者外科手术治疗。

脑瘫的预防包括早期预防、分娩期预防及出生后预防。孕期需注意补充营养，如维生素、叶酸、优良蛋白质，保证体内胎儿的正常发育；分娩期需到正规医疗机构进行分娩，预防缺氧、窒息、粗暴辅助生产等；出生后的预防，如预防病理性黄疸，黄疸过早出现、程度较重、持续时间过长，会造成不同程度的损伤，严重损伤可会造成脑瘫。

新生儿黄疸治疗方法有： 1、光照疗法：病理性黄疸要进行光照疗法，光照疗法是首选，效果较好； 2、换血疗法：指征有胎儿水肿，胆红素浓度较高，早期急性胆红素脑病的表现，早产儿合并其他严重感染； 3、药物治疗：辅助治疗，葡萄糖醛酸转氨酶的诱导剂，如苯巴比妥；碱化血液；免疫球蛋白的应用；补充白蛋白。如果有宫内感染、细菌感染，要抗感染治疗。胆道闭锁则要进行外科手术。有遗传代谢病，要进行早期诊断，早期治疗。

新生儿黄疸的治疗方法包括： 1、生理性黄疸：不需要医疗干预。 2、病理性黄疸：根据患儿的病情，比如他的胎龄、日龄、体重，还有他的黄疸水平来选择治疗。中重度的选择光疗，效果可靠且比较迅速。同时加入药物性的治疗，如肝酶诱导剂或促进胆红素在体内结合、转运跟排泄的药物。部分患儿可能是肝脏本身疾病导致，可以结合相应病因做出抗感染治疗、抗溶血治疗，甚至是外科的手术等。具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。