病毒性肝炎

自身免疫性肝炎属于近年发生率逐渐升高的一种肝病。诊断自身免疫性肝病，需排除脂肪肝、药物性肝损伤或病毒性肝炎等原因，多数患者经肝穿刺检查可确诊。自身免疫性肝病，包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎三种疾病，以上三种疾病中，原发性胆汁性肝硬化发病率较高。自身免疫性肝炎发病率居于其次，该病常见于女性患者，其症状与其他病毒性肝炎类似，但无感染性病因。

黄疸是一种临床症状或体征，不是一种疾病，所以谈不上传染的问题，但是引起黄疸的病因有一部分可以传染，但绝大部分不传染。传染性病因表现为黄疸疾病，以病毒性肝炎为主，如甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝等，这些嗜肝病毒喜欢定居在肝脏，导致肝脏的损害，可以出现黄疸型肝炎。患者的黄疸很明显，黄如橘子色，尿色也会偏黄，皮肤巩膜都出现黄染。此外还有EB病毒引起的肝炎，都可以有传染的风险，黄疸型肝炎的传染途径主要是血行传染，而甲肝和戊肝是胃肠道传染。此外还有很多引起黄疸的病因不会传染，如溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、先天性溶血性贫血等，以及血型不合的输血，胆道的梗阻。这些疾病的黄疸症状都不传染，因为均属于机械性梗阻，并不属于细菌、病毒等病原因素导致黄疸。

慢性乙型病毒性肝炎最后不一定都会转成肝癌，其主要是以高携带率更为常见，可能终身不会出现异常。如果长期有反复损害，进而引起肝硬化，更易发生肝癌。如果患者不注意控制肝炎病情，可能有15%-20%的概率转化为肝硬化，而肝硬化又有3%-5%的概率转变成肝癌，综合概率并不是特别高。对于慢性乙型病毒性肝炎，应注意定期复查、随访，以评估病情严重程度，决定是否需要进一步抗病毒治疗。因抗病毒治疗能有效延缓肝纤维化、肝硬化的发生，甚至减少肝癌的发生概率。此外，需要注意母婴传播的慢性乙型病毒性肝炎要密切随访、复查，因母婴传播引起的乙肝相对正常人所患乙肝更为严重，更易转化成慢性肝炎。所以需要慎重对待，及时复查并及早治疗，预防肝癌发生。

肝炎发展为肝癌大概需要20年左右，部分肝硬化发展为肝癌也需要10-20年。目前我国肝癌患者众多，与30年前肝炎患者较多有密切关系。在1992年的第二次全国病毒性肝炎血清流行病学调查中，我国乙肝病毒携带者的患病率大概在9.75%，即大约10个人中就有1个是乙肝病毒的携带者，这些人部分转变为肝硬化，还有部分随着时间的推移会转变为肝癌，概率大概在1%。 我国肝癌基数较大，又有一定的发病率，所以肝炎发展为肝癌的人数相对较多。随着国家对母婴乙肝阻断的重视，这一现象在未来可能会有较大的改观。如果患有乙肝的母亲在生产的过程中未进行阻断而传染给孩子，孩子从出生携带乙肝，一直到30-40岁，恰好是肝炎转变为肝癌的一个时间点，对成年人损伤较大。

胆结石有可能导致谷丙转氨酶和谷草转氨酶异常升高，原因在于胆结石同时合并急性胆囊炎，炎症波及肝脏可引起二者异常升高，或由于结石掉入胆总管引起胆道梗阻，胆汁逆流入血出现胆汁淤积和黄疸，表现为肝脏指标异常。除转氨酶升高外，还会出现碱性磷酸酶、转肽酶及胆红素异常升高。 对于无症状胆囊结石或胆囊结石引起的慢性胆囊炎，但没有合并肝功能异常，转氨酶指标可以正常。对于合并有肝功能异常的胆囊结石患者，还需警惕是否同时合并慢性肝脏疾病，包括病毒性肝炎、长期饮酒、脂肪肝等。严重肝硬化患者也易出现胆囊结石，此时胆囊结石治疗更为复杂，手术风险更高。患者由于肝硬化、凝血功能障碍，会增加手术中出血风险。

肝外胆管结石应该与肝内血管钙化灶、胆管内气体积气以及肝内海绵状血管瘤相鉴别，急性化脓性胆管炎反复发作导致肝组织纤维化，肝核素扫描可以出现放射性缺损区，需要与肿瘤引起的占位性放射性缺损相鉴别。存在黄疸、急性胆管炎表现，应该与病毒性肝炎与胆道肿瘤鉴别，鉴别方法如下： 1、实验室检查：血清胆红素升高、尿中胆红素升高、尿胆原降低或者消失、粪便中尿胆原降低，肝功能提示直接胆红素升高； 2、影像学检查：超声、CT、核磁共振可显示肝总管和胆总管结石。 肝外胆管结石鉴别诊断时影像学诊断的磁共振是一种无创检查，如核磁胰胆管成像是一种较好的直观检测方式。

一旦确诊肝硬化腹水，患者生存期可能会受到影响，但如果到正规医院、专科医院就诊，根据不同病因进行积极有效治疗后，大部分肝硬化腹水患者生存期较长。如10年前确诊肝硬化腹水，现在仍然健康存活的患者有很多，所以患者应保持乐观心态。确诊肝硬化腹水后，关键就要积极就诊、及时治疗。若为病毒性肝炎，则需抗病毒治疗，包括乙肝、丙肝。如果为酒精性肝硬化，则需戒酒，另外在医院进行系统、有效、正规的保肝、护肝治疗。包括其他原因引起的肝硬化，要先将腹水消除，之后再针对不同病因，采取不同治疗措施，将病因控制后，肝硬化也可以停止进展。大部分肝腹水患者病情可以逐渐稳定，从而获得较长的有效生存期。

肝纤维化一般较难逆转，无论是何种原因导致的肝纤维化，基本上均发生肝细胞损伤。在损伤基础上，肝脏再生伴随纤维结缔组织增生，形成纤维化。临床上最常见的原因包括慢性病毒性肝炎、酒精性肝病，以及自身免疫性肝病，还有少数胆道疾病，比如慢性病毒性肝炎会直接破坏肝细胞，同时其所诱发的免疫反应，也会攻击肝细胞。肝细胞损伤后会发生再生，再生过程中伴随有纤维增生、假小叶形成，最终形成肝纤维化，甚至肝硬化。任何疾病导致的肝脏纤维化过程，一旦发生均无法逆转。所以临床上，希望能针对病因进行积极处理，在病因被阻断后，便可以将肝纤维化的进程加以阻止，使其停留在当前水平，不再继续向更严重的纤维化，甚至肝硬化进展，从而能使肝功能不持续恶化，使患者减少肝癌的发生几率。所以总体而言，针对肝纤维化的处理，主要是针对其病因进行控制，从而预防纤维化进一步进展。

早期肝纤维化一般可以治疗，任何疾病的早期一般均有治疗办法，而应避免其发展到不可逆阶段。肝纤维化是肝损伤较严重的表现，正常肝细胞被破坏，细胞外基质增多，同时纤维素含量增多，从而形成纤维化。导致肝纤维化的原因包括病毒性肝炎、饮酒、严重脂肪肝、自身免疫性疾病等，需针对导致肝硬化的病因进行治疗。病毒性肝炎患者需进行抗病毒药物治疗，酒精性肝病患者需及时戒酒，药物性肝损伤患者需及时停药。而自身免疫性肝病患者需通过药物进行控制，包括激素类药物、利胆药物等。目前主要根据纤维化形成原因采取抗纤维化的药物治疗，我国已有多种中成药被批准用于纤维化治疗，在临床也取得较好疗效，建议在医生指导下进行抗纤维化治疗。

肝脏弥漫性病变，为超声学的描述名词，通常指肝脏由各种病因引起的急慢性肝脏损伤，导致肝脏回声出现弥漫性增粗、增强改变，或弥漫性的致密光点改变。内科性因素导致的肝脏损伤可累及整个肝脏，引起全肝出现弥漫性病变，常见原因为病毒性肝炎，包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎。慢性肝脏炎症包括酒精性肝病、酒精性肝硬化、自身免疫性肝病，原发性胆汁性肝硬化常见于中老年女性，以上疾病均可引起肝脏弥漫性病变。此外，遗传代谢性肝病如肝豆状核变性，大量铜沉积在肝内，可引起肝脏弥漫性病变。故超声或CT发现肝脏弥漫性病变后应先寻找病因，针对不同病因进行病情判断，从而给予不同治疗。