甄真

对于3岁后，不知道以前是否接种乙肝疫苗，或不知道乙肝表面抗体程度时，需用发光法查乙肝五项定量，明确乙肝五项全阴，或未感染乙肝病毒，从而决定是否接种乙肝疫苗。若乙肝五项全阴，尤其表面抗体阴性，＜10mIU/ml，需要重新接种乙肝疫苗。按照0、1、6方案，进行乙肝疫苗接种，1个月后注射第2针，0.5年后注射第3针。注射后2-4个月，可以再查乙肝五项，观察抗体产生程度。若已经出现表面抗原阳性，无论是1、3、5阳，即大三阳，还是1、4、5阳，即小三阳，亦或是1、5阳。只要有表面抗体，以及表面抗原阳性，均证实已经感染乙肝病毒。此时需要查乙肝病毒核酸，排查HBV-DNA是否阳性，有无病毒复制。同时要查肝功能，进行B超检测，观察乙肝病毒感染后，肝脏有无受损以及受损程度。若存在上述问题，需要到专科医院找专科医生进行咨询、诊断或治疗。

乙肝抗体阳转阴，要看是乙肝五项的哪个抗体阳转阴。乙肝五项中包括三个抗体，分别是表面抗体、e抗体、核心抗体。表面抗体阳性是临床最希望出现的一种感染后状态，因为表面抗体是保护性抗体，它的出现表示机体对乙肝病毒具有免疫力。表面抗体产生有两种途径，一种是自然感染乙肝病毒后出现表面抗体，如果机体特异性免疫功能强，可以消灭乙肝病毒，最后使表面抗原转阴。但这种情况发生的几率在一般人群中不高，大概每年为2%-5%。另一种途径更多见，是因为注射了乙肝疫苗产生了表面抗体，因为乙肝疫苗就是表面抗原，利用了表面抗原具有抗原性、没有传染性的特点。注射乙肝疫苗后，我国97%以上的人都可以产生表面抗体。抗体滴度越高，说明免疫力越强，但随着时间延长，抗体滴度可以逐渐下降。但对一般人群而言，虽然抗体滴度会下降，但一旦遇到乙肝病毒后，仍然会引起保护性作用。部分人注射后随着年龄增大，抗体可能由阳转阴，这时说明没有免疫力，需重新注射乙肝疫苗。乙肝五项中还有e抗体，e抗体由阳转阴预示体内病毒消失，但通常转阴机会较少。还有核心抗体由阳转阴，一旦感染过乙肝病毒后，核心抗体的阴转率较低。通常如果表面抗原能够转阴，单纯只有e抗体或核心抗体存在，代表该机体曾经有过乙肝病毒感染，可能会终生携带，所以真正出现这两个抗体阳转阴的情况较少。但表面抗体由阳转阴，一定需重新注射乙肝疫苗。

乙肝大三阳患者，可以到综合医院挂感染科、肝病科、消化科，以感染科和肝病科为主，患者到医院后需进行相关检查。乙肝大三阳患者表面抗原、乙肝病毒e抗原、核心抗体阳性，代表体内有乙肝病毒感染。多数患者会有乙肝病毒复制，查乙肝病毒核酸HBV-DNA，大多数为阳性，代表患者体内有乙肝病毒复制，且传染性较强，需要进一步做相关检查，判断为携带者或乙肝患者。需通过肝功能检查，判断肝功能是否异常，可进行肝纤维化的无创诊断。必要时可做肝脏CT或核磁，以评判乙肝大三阳患者，为肝功能正常携带者或携带状态，或慢性肝炎、肝硬化，亦或是肝硬化失代偿、肝功能受损、肝功能衰竭，同时做甲胎蛋白和CT或B超检查，排查肝癌。合并肝癌时，较多患者早期没有任何临床表现，尤其有肝癌家族史的患者，要进行肝癌筛查，可到专科进行相关检查，由医生判断病情程度，以及是否需要抗病毒治疗和其它相关治疗。

大三阳病人的病毒载量即HBV-DNA含量，为10^8时有一定危险，因为10^8代表病毒载量相对较高，称为高病毒载量。已有大量循证医学资料证实HBV-DNA载量的高低与疾病进展密切相关，也是独立危险因素。目前最新的乙肝病毒防治指南将适应证放宽，具体如下：1、HBV-DNA阳性，特别是高病毒载量，需要进行抗病毒治疗，以减少或避免疾病进展；2、HBV-DNA阳性，不管病毒载量高低，同时有ALT异常，高于正常值，需要抗病毒治疗；3、表面抗原阳性，不管DNA是否阳性，已经诊断有肝衰竭、肝硬化失代偿而需要肝移植，其他疾病需要用免疫制剂，同时合并有乙肝、丙肝，需要进行丙肝抗病毒治疗等五种情况，也需要抗病毒治疗；4、DNA阳性，ALT正常，年龄＞30岁，有肝硬化、肝癌家族史，也需要抗病毒治疗。若有条件进行肝穿或做无创肝纤维化诊断，其纤维化程度和严重程度都在2级及以上，也需要抗病毒治疗；5、已有肝硬化以及DNA阳性，也需要抗病毒治疗；6、已有肝外表现，也需要抗病毒治疗。综上可见，只要HBV-DNA阳性，患者需要关注家族史、疾病程度、ALT是否异常，决定及早进行抗病毒治疗。

戊肝病人的被子一般可以碰，但如果被褥被戊肝病人粪便污染，接触被褥后要注意洗手，因为粪便内含有大量病毒，防止粪便污染进食的水或食物而引起疾病传染。被褥处理时需引起注意，冲洗后被褥如果能高温消毒，需高压灭菌消毒处理，没有条件时可煮沸处理，将开水煮至100℃，水沸腾至少2-3min以上。如果不能煮沸，要经过紫外线照射，在太阳下进行暴晒。戊肝病人的传染源主要是戊肝病人和病原携带者，病毒主要存在于粪便内，可污染进口的食物、水或手，或以苍蝇作为传播媒介造成污染，即该病可通过粪-口途径经消化道传播，所以病人要注意饭前、便后洗手。另外，水源和食物污染可造成暴发流行，戊肝病毒可在体外大概能生存1周，一旦接触后，周围使用的进食器具等需煮沸至100℃，达2min以上，或用紫外线照射进行消毒，一般消毒剂均对该病毒较敏感。

乙型肝炎(乙肝)病人在感染乙肝病毒后，自然病程是从急性肝炎变成慢性肝炎，大概有80%以上的乙肝病人会变成慢性肝炎。慢性肝炎病情发展一段时间后，每年有2%-10%的病人可能会进展到肝硬化，之后每年有3%-6%的病人进一步进展为肝癌。肝癌的发生与乙肝病毒感染有较为重要的关系，如果病人有肝癌家族史，同时合并脂肪肝、糖尿病或年龄较大等危险因素，持续高滴度表面抗原和HBV-DNA，会加速肝癌发生。部分乙肝病人可以不经过肝硬化，直接发展为肝癌，一旦进展为肝癌，病死率通常较高。对于乙肝病人，尤其是患有肝硬化的病人，需定期随访。建议每3个月到医院进行随访，随访内容除检查乙肝相关指标外，还需进行甲胎蛋白、B超等检查，必要时还可做CT、核磁共振，以便早期发现肝癌。在肝癌早期，积极治疗可延长病人存活期，一旦发现病情已经进展，没有机会治疗肝癌时，病人生存期通常只有3-6个月。

乙肝病毒DNA是阳性，肝功能正常以下几种情况需要抗病毒治疗：1、如果患者年龄>30岁，做肝组织穿刺看肝组织是否有炎症和纤维化的改变，如果炎症在二级以上，纤维化在二期以上，此时需要抗病毒治疗；2、如果患者有乙肝、肝硬化和肝癌的家族史，年龄超过30岁，即使肝功能正常，HBV-DNA阳性也需要抗病毒治疗；3、如果乙肝患者肝功能虽然正常，但已经到肝硬化代偿期的阶段，患者肝功能正常，此时需要进行抗病毒治疗；4、如果患者不做肝穿，年龄>30岁，可以做无创肝纤维化检查。如果值相当于肝脏纤维化分期二期以上，此时也需要抗病毒治疗；5、患者如果合并肝外表现，比如常见的合并乙肝相关性肾病，此时也需要抗病毒治疗。

如果患者的丙型肝炎定量检测<15IU/ml，目前认为体内丙型肝炎病毒已经消失，但是具体丙型肝炎是否治愈，需要根据患者选择治疗丙型肝炎的方法，以及检测的丙型肝炎核酸的时间进行判断。目前的检测技术和检测方法可能有限，所以丙型肝炎核酸定量检测的最低检测值是15IU/ml。如果患者坚持服用DAA药，并完成12周的疗程之后继续观察12周或24周，如果血清里的HCV2a仍然<15IU/ml，才能证明患者已经治愈。但后期需要进行随访，1年之内每3个月要测量1次丙型肝炎核酸，1年后可能每半年要测量1次丙型肝炎核酸，通常观察到3-5年，如果患者没有出现反弹，通常才能说明患者完全治愈目前常用治疗丙型肝炎的口服药也称为DAA药，包括针对NS3/4A，即丙型肝炎病毒的3个不同的靶点，以及针对NS3/4A的蛋白酶抑制剂，还有针对NS5B、NS5A的药物。通常要求患者用药在12周，因为抗病毒疗效较好，一般用药在1周或者半个月左右，就能达到丙型肝炎核酸在15IU/ml以下，无法测量发现。但是此时并不预示患者完全治愈，要完成药物治疗的整个疗程，而整个疗程至少为12周。部分没有肝硬化的患者，或者肝纤维化较低的患者，可能使用8周即可，但是多数患者的治疗疗程都为12周。

丙肝进入人体之后1-3周，可以在血清里查到HCV-RNA，只要RNA阳性，就具有传染性，而且比重越高，传染性越强。丙肝通常通过以下几个途径传播：1、血液传播：大部分的丙肝都是在1993年之前，输过血或者献过血，特别是单采浆，有一个人感染，就会感染。现在国家对血源进行严格的筛查，目前通过血源感染的病例，越来越少；2、性传播：夫妻之间的性接触传播，如果是艾滋病的病人、性滥交，或者是同性恋，传播几率就大，夫妻之间的传播几率，相对要小；3、母婴传播：母亲是丙肝核酸阳性，可以通过胎盘、产时的皮肤破损、黏膜破损传给胎儿。如果是合并艾滋病的病人，母婴传播率比没有艾滋病的母亲，传播要高20倍；4、接触传播：通过破损的皮肤黏膜传播，消毒不严格的医疗途径，比如针刺、穿刺、针灸、注射等。如果器械没有严格消毒，不是一次性的器械，都可能传播。还有静脉吸毒、纹身、修脚或者刮脸，如果消毒不严格，都可能引起传播。

丙肝全称为丙型病毒性肝炎，丙型肝炎病毒感染后可以进行丙型病毒性肝炎核酸检测，也称为HCV-RNA检测，以及丙型病毒性肝炎抗体检测。丙型肝炎病毒进入人体之后的大概1-3周，丙型病毒性肝炎核酸检测结果可以呈现阳性，一旦丙型病毒性肝炎核酸结果呈现阳性，证明已经感染丙型肝炎病毒。丙型病毒性肝炎抗体出现相对比较晚，至少2周以后，绝大多数患者在1-3个月才出现阳性。丙型病毒性肝炎类型不同，患者的表现也不同，具体情况如下：1、急性丙型病毒性肝炎：部分患者受到丙型肝炎病毒感染之后，可以出现急性黄疸型肝炎，患者表现为发热1周，发热后可以出现黄疸，皮肤、巩膜黄染，尿黄、眼黄。出现肝功能异常，肝脏、脾脏增大，存在肝功能异常，转氨酶增高等症状。此类患者经过保肝治疗或者休息之后，一般病程1个月左右，肝功能可以完全恢复。2、慢性丙型病毒性肝炎：大多数患者受到病毒感染后，大概85%-90%患者会转变成慢性丙型病毒性肝炎，也被称为沉默杀手。患者可能感染之后的20年没有出现相关症状，肝功能正常，或者存在轻度异常，患者可能进行体格检查时，不经意间发现肝功能异常，或者发现肝硬化、肝癌等更加严重的病变。患者查找病因，可能存在不洁输血史等原因。患者如果存在可疑输血等不洁的医疗途径等高危行为，要及时检查丙型病毒性肝炎核酸和丙型病毒性肝炎的抗体，核酸出现早，抗体出现晚。丙型病毒性肝炎目前没有疫苗，因此患者感染后，无法通过接种疫苗预防丙型病毒性肝炎发病，如果发现丙型病毒性肝炎核酸阳性，患者需要进行抗丙型肝炎病毒治疗。