王江挺

并非心肌酶高可引起疾病，而是多种疾病可引起心肌酶谱升高。心肌酶谱临床上常用谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶和肌酸激酶同工酶，加肌钙蛋白统称为心肌损伤标志物，当患者有心肌细胞损伤坏死时，上述指标会升高。 但乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸激酶，包括肌酸激酶同工酶不单纯存在于心肌，同时也存在于肝脏、骨骼肌以及其他内脏中。因此，除心肌外其他脏器损伤，细胞也会释放到血里，引起心肌酶升高。比如肝炎时谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶可以升高，车祸骨折时骨骼肌损伤会引起肌酸激酶、肌酸激酶同工酶增高。

引起心脏下方刺痛原因较多，如果刺痛持续数秒，通常不考虑冠心病、心绞痛，常见疾病如下： 1、带状疱疹：在疱疹未长出前会引起心脏下方皮肤刺痛，可持续存在2-4天； 2、肋骨相关疾病：如中青年女性常见肋软骨炎，但可伴随明显压痛。此外，肋间神经痛带状疱疹后遗症、肋骨骨折、肋间肌痉挛，即岔气也会引起心脏下方刺痛，并伴有明显压痛； 3、其他疾病：反流性食道炎、肺炎、气胸、心绞痛、心梗、肺栓塞都会引起胸痛。此外，医学上有四个胸痛要引起重视，因为其会致死，即张力性气胸、主动脉夹层，有主动脉破裂风险，以及肺栓塞、心梗，其中肺栓塞患者除胸痛外会有咳嗽、胸闷、气急表现。

心超报告有较多数字，患者需关心EF值，包括LVEF左心室射血分数，正常人在60%以上，而40%-50%为心功能中度下降，40%以下为严重心脏收缩功能下降。心脏如同房间，心脏超声可探测心脏房间大小。除关注EF值心脏射血分数外，还需关注左室容积，即收缩末容积与舒张末容积，以及瓣膜开合即开放与闭合情况。患者是否存在关闭不全、反流、心室壁活动不协调，以及左右心室分流、左右心房分流等先天性畸形，而室间隔缺损、房间隔缺损都可通过心超检查明确诊断。 此外，扩张型心肌病患者心脏大而无力，通常左心室心腔大、收缩功能减退、EF值下降、瓣膜活动幅度减少，即大而无力的心脏。总之，心脏心超是一项了解心脏形态、结构、功能的工具，正常参考值为EF值，其他专业数值需要专科医生解读。

心脏放支架后不会有其他明显症状，心脏支架作用为解除心绞痛、挽救生命，即减少患者因心血管疾病死亡风险。即使患者有活动后胸痛现象，植入支架后症状可得到缓解。 但少数心绞痛患者，做支架前没有胸痛，如果进行冠脉造影发现有严重狭窄时植入支架，如果此时支架膨胀得好，患者术后通常不会有症状，但少数敏感患者会感觉有异物支撑在胸口。但随着时间推移，不适感几小时或者1-2天会减轻，最后消失。如果患者上述症状持续存在，且逐渐加重时，需注意是否为植入支架后出现冠脉急性闭塞，或者支架内有血栓出现所致。

目前PCI支架植入主要通过右侧桡动脉，即在右侧桡动脉穿刺，穿刺后放入鞘管，然后将指引导管放入心脏。患者植入支架后手臂疼通的常见原因如下： 1、穿刺点折射针剂，然后放入较粗的鞘管，导致创口部位产生疼痛； 2、入路血管有管道进入，部分血管存在斑块、狭窄，而指引导管器械对血管可造成损伤，严重时会有造影剂渗出引起疼痛。临床上较严重入路并发症为骨筋膜室综合征，即由于血管渗漏引起血液到脏器、组织间隙引起骨筋膜室压力增高，从而压迫血管神经，导致穿刺侧手部出现肿痛，严重时会出现冰冷麻木。此时患者需找医生及早处理，早期切开。如果切开不及时，晚期会引起骨筋膜室综合征，引起前臂坏死、截肢。但通常肿痛在造影结束后较严重，但是随着时间推移会逐渐缓解。

植入支架对正常健康人或者血管仅轻微狭窄患者有害，但对于心梗、严重冠状动脉狭窄患者有利。临床工作中，主要需区分植入支架有害、植入支架无效，以及可以从植入支架行为中获益的患者，近期提倡进行精益PCI，即将患者精确分类。 对心梗患者植入支架有益，对于少数稳定型心绞痛患者可通过药物改善，贸然植入支架有害。患者运用功能学手段、腔内影像手段即伸如超声探头、压力导丝仔细探查，对患者进行分类，进行合理处理，如不该植入支架的患者进一步药物治疗、生活方式改变。对植入支架的患者，可以从植入支架行为中减轻痛苦、延长生命。

真正风险来源于心梗本身，并非支架。心梗为严重致死、致残疾病，早期死亡率在30%左右，随着介入技术包括支架技术发展，将心梗死亡率下降到3%-5%，支架植入为微创技术风险较小。心梗早期死亡风险来源于恶性心律失常，患者没有送到医院前可能会发生死亡。 此外，心梗第3天时水肿达到高峰，特别是前降支血管闭塞，出现广泛前壁心肌梗死，第3天心脏肿胀，如果此时用力大便、情绪不稳定或者不注意，会引起室壁瘤破裂，是重要致死原因。因此，国内要求患者72h内卧床，在医生指导下在72h之内行早期心脏康复。国外要求48h内最好卧床，可以减少心梗风险。通常7天内发生心梗风险较大，7天出院后也要随访，42天基本定型，稳定性较好。

体位性低血压较少会引起患者猝死，体位性低血压为随着体位改变时引起的低血压。比如从卧位突然起床变成立位，患者血压可骤然下降，引起大脑供血不足，从而引起黑蒙、晕厥倒地。患者通常需进行直立倾斜试验，让患者在仪器上先测量平卧位时心率、血压，安静平躺后再迅速将床立到70°以上，从而营造体位性低血压环境，再次测量患者心率、血压。如果是体位性低血压患者，血压可急剧下降。 患者分为心率依赖型以及血管依赖型，对于心率依赖型患者，心跳会骤然下降，正常人体位改变时，心跳会快速增加代偿低血压。但对于这部分患者心跳反而会抑制，从而引起低血压导致晕厥。患者晕厥时会倒地，倒地后重新恢复大脑血供，但要注意患者晕厥时会引起外伤，严重头颅外伤也会危及生命。

心源性猝死常见恶性心律失常，多见室速、室颤，随之患者可出现意识丧失。急救措施为ABCD四点。当发现存在意识不清倒地的患者时，首先需判断患者是否存在意识。通常突然意识丧失，大概率为心源性疾病导致。并及时呼救，寻求旁边人的帮助，因为一个人力量有限，要打120或者求助他人拨打120，与他人共同将患者平放在平地上。 通常完成上述操作后可实施A，即airway开放气道，B指行人工呼吸，C指行100次/分以上的胸外按压，D为电除颤。目前多数公共场所，如车站、广场都会配备AED自动除颤仪，需第一时间获得AED后实施电除颤，可最大限度挽救心源性猝死患者生命。

心脏偶尔突发猛烈跳动属于早搏，即心脏提早搏动。正常心脏跳动有规律，如60-70次/分有节奏的跳动。当患者突然有异位起搏点出现时，会出现过早搏动，敏感患者会感到心脏忽然有剧烈跳动，俗称早搏。 早搏分为房性早搏，室性早搏，分为伴有器质性心脏病与不伴有器质性心脏病两类。对于不伴有器质性心脏病的患者，平时身体好，没有冠心病、高血压性心脏病、心肌病，偶尔1-2次早搏对健康没有损害。如果患者频繁出现早搏，则需要到医院，根据症状检查患者是否伴有器质性心脏病。 如果患者不伴有器质性心脏病，则需明确患者是否为饮用较多咖啡、熬夜睡眠不规律、生气、情绪不稳定所致。如果患者有上述情况，只需消除诱因，早搏自可好转。如果消除诱因后仍无法改善，则可服用倍他乐克等安全、温和药物，达到治疗早搏目的。