王永向

恶性胃溃疡多见于40岁以上中年，症状主要是腹痛。规律性疼痛可变成不规律疼痛，随着时间延长出现进行性加重。早期疼痛可能与进食有关，如与吃饭时间或者吃食物种类有关。后期与进食没有关系且上腹部深处有持续性疼痛。内科治疗效果较差，或疼痛反复迁延，较难改善。 恶性胃溃疡病人进食量减少，纳差、消瘦，有时2个月可以瘦10多斤。发生出血的概率比较大，出血多会吐血，少则会出现黑便或者青色大便、青黑便。恶性胃溃疡病史相对比较短，但是进展比较快，会发生贫血；晚期甚至可以有腹水、上腹部包块。

急性胃溃疡要尽快尽早明确溃疡发生原因，再尽量去除诱发因素。此外，要整饮食结构、数量、内容，以清淡、容易消化食物或汤水为主，避免油腻、较硬、酸辣饮食。避免过热、过烫、暴饮暴食，细嚼慢咽。 溃疡患者需要使用药物进行治疗，比如抗酸药、抑酸药、胃黏膜保护剂等。抗酸药和抑酸药实际是两种不同类型的药，作用机理也不同。针对有Hp感染的病人，需清除Hp。所以要做Hp检测，如果Hp阳性要进行抗Hp治疗。

胃溃疡不治疗较难自愈。胃溃疡通常由胃酸分泌过多导致，即曾经完整的胃黏膜因为胃酸分泌过多最后逐渐腐蚀，形成溃疡。胃溃疡不单是黏膜破坏，胃壁也会破坏，如损伤肌层。 如果不控制胃酸，损伤组织较难愈合。胃手术后病人需要将胃酸调整到适合组织生长、愈合的酸碱度，否则伤口无法愈合。无论是胃溃疡病人还是胃手术病人，只有控制胃内酸度，同时控制Hp感染，胃溃疡才容易愈合。

胃窦溃疡真实病因到目前为止不是较清楚，按照临床检测此病可能是一种低胃酸分泌病变。溃疡形成原因主要是胃酸分泌过多，但是胃窦溃疡的发生不一定是低胃酸分泌所致。发生溃疡有两种原因，即胃酸分泌过多或胃黏膜防御机制减弱、消失。由于此病不是高胃酸分泌导致，所以属于自身防御较差类型。 胃窦也是胃溃疡高发部位，发病部位高，与胃癌发生息息相关。通常大部分胃癌发生在胃窦和胃体交界部位，所以胃窦溃疡要引起高度重视。如果胃镜发现此处有溃疡，甚至怀疑有恶变，一定要做活检。活检证实没有恶性病变，按照良性溃疡规范治疗。如果在内科规范治疗3个疗程后还是复发，也有手术指征，要进行切除。

胃溃疡好发部位为胃窦部。胃溃疡分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，Ⅰ型即胃窦溃疡，占所有胃溃疡发生率的57%。胃窦溃疡发生在胃窦和胃体黏膜交界处，即胃角，但实际可以发生于胃小弯、贲门下4cm至幽门前2cm之间。以上范围发生的溃疡均属于胃窦溃疡，也属于胃癌好发部位，为低胃酸分泌病变类型。 第Ⅱ型溃疡又称复合溃疡，占22%，即同时有胃窦溃疡、十二指肠溃疡，特点是高胃酸分泌。Ⅲ型溃疡又称幽门管溃疡，大概占20%，也是高胃酸分泌病变类型。Ⅳ型溃疡是贲门溃疡，较少见，通常O型血患者容易发生，特点是低胃酸分泌，但容易发生出血和穿孔。

胃溃疡患者进行传统开放性手术，术后6-9天如果没有并发症，可以顺利出院。微创手术可以比开放手术提前2-3天出院，具体出院时间为3-9天不等。单纯的高选择性胃迷走神经切断术，患者术后2-3天可以出院。 所以，原则上胃溃疡患者术后出院时间应依据不同手术方式以及手术范围判断。通常情况下，手术后7-9天可以出院。

胃溃疡手术后3个月基本饮食、活动可以恢复到术前水平。通常术后需住院1周，出院前饮食可以逐渐恢复到半流质状态，包括稀饭、面条、馄饨、粥等。 出院后可以进行散步、上厕所等轻度体力活动，通常可自理。术后2周内逐渐增加活动强度；术后2-4周从半流质饮食逐渐恢复到普通饮食；4周后可以逐渐恢复中度体力活动，但是饮食量短期内没有办法达到手术前水准。

胃溃疡按照病理分为三期，即活动期、愈合期、疤痕期。活动期也称A期，又分A1期和A2期。A1期指溃疡黏膜高度水肿期，底部有黄色或者白色脓苔；A2期指溃疡开始有愈合趋势，黄苔或者白苔逐渐减少，溃疡周围可以出现红润。 愈合期也称H期，分H1期和H2期。H1期黏膜开始愈合，溃疡较活动期开始有所缩小，再生上皮形成一层红晕，溃疡从周围向中央聚拢愈合；Ⅱ期愈合再生上皮将溃疡底部完全覆盖，溃疡已经达到愈合。 瘢痕期也分两期，愈合溃疡形成红色瘢痕，称瘢痕Ⅰ期。瘢痕Ⅱ期指红色瘢痕已经消退，变成白颜色，溃疡完全愈合。所以胃溃疡按照病理或者内镜下表现分为活动期、愈合期和瘢痕期，每个期又分为Ⅰ期和Ⅱ期。

反流性胃溃疡不服用非甾体类抗炎药，通常4周愈合率可以达到60%，8周愈合率可以达到80%-90%。溃疡如果＞3cm，通常12周以后才能愈合。胃溃疡治疗首选H2受体拮抗药，比如雷尼替丁、西咪替丁等。如果此类药物没有效果，可选用质子泵抑制药即PPI。 1/3病人溃疡好转以后6个月以内还会复发，此时治疗方案可以与前一次治疗方案相同。另外，伴有Hp感染的病人一定要进行抗Hp治疗，否则溃疡较难愈合。

胃溃疡诊断办法如下： 1、钡餐：但是目前较少用，原因主要是不能直观看到病灶，X线有辐射；良性溃疡有突出于胃轮廓之外的龛影，周围可以看到放射性黏膜聚集到溃疡处；恶性溃疡通常表现为钡餐下充盈、缺损； 2、胃镜：可以较直观判断溃疡部位、范围、程度、特性；怀疑恶性时可以取活检，通过病理检查直接明确溃疡性质； 3、实验室检测：可以查血常规观察血色素变化，查大便有无隐血、颜色有无改变等。