王志敏

多发肝内胆管结石指患者肝内胆管中结石数目多，可局限在肝脏一段或者一叶，也可存在于整个肝脏，多局限在左外叶、右后叶，患者可出现腹部疼痛、黄疸。长此以往会导致肝脏左外叶、右后叶萎缩，通常需要切除肝叶，如果不处理，萎缩的肝脏会癌变。 临床可以发现整个肝脏布满结石、肝脏萎缩，仅尾状叶显著增生，这种情况处理相对棘手，可以行肝脏次全切，即把肝脏大部分切掉，留下肥大的尾状叶，保证正常的功能，手术比较复杂，创伤也较大。如果结石落入胆总管，会引起胆管炎，可通过腹腔镜或者十二指肠镜将结石取出。

肝内胆管结石一般指发生于左右肝管分叉以上部位的结石，生长较为缓慢，主要分为两种情况： 1、静止性肝内胆管结石，患者无明显临床症状，结石较小，不伴胆管狭窄、远端胆管扩张和肝脏萎缩，此时不需要进行外科处理，定期随访即可； 2、肝内胆管结石伴胆管狭窄、远端胆管扩张、肝脏萎缩和纤维化，患者平时会反复出现畏寒、发热、腹痛，结石增长速度相对较快，需要尽快手术处理。可以采取开放手术或者腹腔镜下胆总管切开取石，切除萎缩肝脏，术后进行病理检查。如果萎缩的肝脏已经癌变，应按照肝内胆管癌的处理原则处理，进行淋巴结扩清，术后进行抗肿瘤治疗、靶向治疗等，预后不乐观。

肝内胆管结石术后恢复时间与手术方式有关，主要如下： 1、腹腔镜胆总管切开取石、肝叶切除，一般5-10天可以出院，6-8周拔除T管。若肝内胆管结石落入胆总管造成梗阻，单纯解决胆总管梗阻，可以通过ERCP手段取结石，创伤较小，通常1-3天可以恢复； 2、开腹手术恢复时间较长，如开放肝叶切除联合胆总管切开取石，腹部切口一般2周左右拆线，T管放置6-8周，如果6-8周后行T管造影发现结石，还应通过胆道镜进一步取出肝内胆管结石，因此恢复时间更长。

ERCP检查后注意事项如下： 1、术后当天检查血尿淀粉酶、血常规，禁食水，遵医嘱恢复饮食； 2、轻微腹胀多为ERCP胃肠道充气所致，无需过于紧张，很快即可消失。但是如果出现剧烈腹痛，难以忍受，应告知医生或护士，警惕消化道穿孔，必要时进行急诊CT扫描排除穿孔。一旦存在穿孔，需紧急处理； 3、ERCP术后放置的鼻胆管引流不可拔除，注意护理。如果鼻胆管无引流物，应及时向医护人员汇报，查看胆管是否通畅； 4、注意有无腹痛、体温、脉搏等情况。

ERCP术后第三天出现黑色大便应警惕ERCP相关性出血，建议密切监测血常规、生命体征和凝血功能。ERCP术后出血最常见原因为乳头切开处出血、贲门撕裂出血、消化道黏膜损伤出血等，处理方法如下： 1、如果患者生命体征稳定、出血量少，血常规正常，可以给予止血等措施； 2、出血量大、血液循环不稳定，建议内镜明确原因后处理。如内镜下可见乳头开口处出血，可以通过局部注射肾上腺素或喷洒去甲肾上腺素止血。如为贲门撕裂出血，可在内镜下用钛夹修复黏膜，一般效果较好。

ERCP术后疼痛时间与是否发生并发症有关，大部分患者疼痛持续1-3天左右，一般可以耐受。术后疼痛常见于以下几个方面： 1、胃肠胀气：ERCP手术为了保证视野会充气，因此手术当天会出现腹胀，但一般很快会消失； 2、胰腺炎：并发胰腺炎会出现腹痛，疼痛程度轻重不一，淀粉酶升高。通过药物治疗、禁食，1-3天可逐渐恢复。如果并发重症胰腺炎，腹胀更为明显，恢复时间较长； 3、消化道穿孔：ERCP术后如出现剧烈腹痛，应警惕消化道穿孔，建议进行CT扫描。一旦发生穿孔，应及时进行手术介入，以预防不良后果。

胆结石患者夜间疼痛，安全有效的方法是送医院进行救治。送医过程中停止进食水，以免加重胆囊收缩，引起胆囊痉挛，加重疼痛的症状。如果家里距离医院较远，可以自行服用备用的解痉止痛药物后再送医。如同时伴有发冷、寒颤，提示胆道感染严重，就医过程中可以用热水擦拭。送医过程中避免过度颠簸，尽量保持平躺或半卧位，以免加重症状。 胆囊结石疼痛时可能会发生很多严重的并发症，会引起胆管炎，表现为畏寒、发热，特别是高龄患者，会造成梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克，应避免延误最佳的治疗时机。

胆结石形成的原因较多，也比较复杂，不同类型的胆结石形成原因有所不同。胆色素结石好发于溶血性贫血的小儿，主要是由长期黄疸导致。以最常见的胆固醇结石为例，主要的原因有以下几种： 1、久坐、运动量少以及体力劳动较少易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出而引起胆结石； 2、肥胖是胆结石的重要基础，若平时喜好进食高脂肪、高糖、高胆固醇饮食，更容易引起胆结石； 3、不良的饮食习惯，尤其是不吃早餐、暴饮暴食，也容易引起胆囊结石； 4、存在肝硬化和糖尿病病史也易引起胆结石； 5、饮酒； 6、遗传因素。

胆结石在临床上非常多见，如果患者出现明显的临床症状，如右上腹疼痛、剑突下疼痛，影响生活质量，建议根据病情进行腹腔镜胆囊切除术。 如果没有任何症状，年纪轻的患者可以选择保守治疗，注意饮食习惯，定期复查B超，观察胆囊结石的变化。结石＞3cm、症状严重影响生活质量、胆囊局限性萎缩、增厚、瓷化等，要引起注意，即使没有症状也要进行胆囊切除。对于50岁以上、10年以上胆囊结石病史的患者，癌变风险较高，也建议做胆囊切除。

拔除T管不一定要进行胆道镜检查，应根据拔除T管的目的决定。临床上胆囊结石和胆总管结石手术治疗中需要放置T管。术中可以采取开放的胆囊切除，即胆总管探查T管引流术，或者应用腹腔镜、胆道镜双镜联合行胆囊切除加胆总管探查T管引流术。 术后拔除T管前建议做常规胆道造影，了解胆道通畅程度、有无梗阻，结石是否取净。如果怀疑T管造影存在肿瘤或者结石残余，需要进行胆道镜检查，明确有无结石、胆道肿瘤，必要时在胆道镜下用网篮进行碎石、取石。如怀疑肿瘤，可以取活组织进行病理检查。如胆囊造影时发现梗阻，胆道镜活检发现肿瘤，建议进一步手术治疗。