王利权

孕妇在妊娠以及分娩期都有可能产生子宫破裂，最常见发生子宫破裂的原因是瘢痕子宫，即第一次生小孩的时候做剖宫产。当时子宫下端有切口，虽然已经缝合，但是随着时间延长，切口牢固性会下降。如果年龄比较大，在2-6年时间里相对比较安全，但是6年以上风险会较大。 另外，曾经有子宫肌瘤，子宫肌瘤比较深，从外面长到里面，切除子宫肌瘤以后整个宫腔肌层全穿透，这种瘢痕存在在孕期中也有较大风险。曾经宫外孕或者异位妊娠，宫外孕长在宫角位置或者间质部妊娠，去除间质部妊娠组织物以后该地方有缺陷，在妊娠中也容易引起子宫破裂。 在产程中有一种情况，在生小孩的过程中缩宫素使用不当，宫缩较强，这种情况下可以引起子宫破裂。胎位不正或者头盆不称时子宫收缩较强，也会导致子宫破裂，产科操作也会引起子宫破裂，一定要注意子宫瘢痕、宫缩较强、头盆不称和产科操作。

孕妇在妊娠期或者产程中一旦发生子宫破裂，要积极抢救，因为这种情况下可能会引起大出血，所以在输血补液纠正休克的同时积极抢救孕妇、胎儿，因为子宫破裂以后，小孩已经在腹腔里没有生命体征，胎心已经消失，此时也没有办法，但是一定要看小孩子情况，可能还能存活。 抢救孕妇最重要的即抗休克，及时处理破裂子宫，进入到腹腔根据情况看子宫是否能保。如果破裂比较严重，而且破口不是较整齐，同时伴有感染，可能要切除子宫；如果发现子宫切口比较整齐，不是较大或者没有明显感染，可能会保子宫；如果宫颈情况稳定，通常会做子宫次切；如果宫颈损伤较严重，会进行子宫全切处理。

难产也称异常分娩，较多原因会导致难产。难产表现为产程延长或者产程停止，会明显增加孕妇和胎儿的风险，有危及到生命可能，所以难产风险较大。在分娩过程中有四大因素，分别是产力、产道、胎儿、产妇精神心理因素。四个因素之间相互影响，比如产道不好，头盆不称或者骨盆狭窄，可能会引起产程中宫缩乏力或者产力异常、子宫收缩乏力。子宫收缩乏力会引起胎位异常，胎儿大小、胎位、生产过程中孕妇的精神心理因素等都会引起难产。如果有一个因素异常或者一个以上的因素异常，都会导致分娩过程中难产。

孕妇血糖高又贫血，其实有两个方面的问题，控制孕妇血糖、纠正孕妇贫血。血糖高可以从五方面进行控制： 1、宣教要到位，患者应了解血糖高的风险； 2、营养治疗，包括均衡饮食、少吃多餐等饮食治疗； 3、孕期运动以控制血糖； 4、如果血糖控制不是较好，波动较大，必要时可能要进行药物治疗，有口服药和注射针剂，如胰岛素； 5、做好血糖监测也较重要，可以看到血糖控制的效果和程度。 孕期贫血会引起较多并发症，如比较常见的头晕、乏力等，严重可以引起贫血性心脏病。对小孩发育也会有影响，可以导致胎儿宫内生长迟缓等。所以这方面也要积极纠正，包括调整饮食，多吃含铁丰富食物，必要时可以补充铁剂。较严重可能会用静脉针剂以及可能少量多次输血。如果孕妇兼并血糖高和贫血，要把两者做好，但是要注意两者治疗过程中要保持血糖不要较高，不要影响血糖的治疗过程。

孕妇血糖高通常建议在餐后半小时开始做运动，运动可以较好的减低或者降低血糖。在血糖控制过程中有五方面或者称五驾马车，包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗、宣教、血糖监测等。其中一方面是运动问题，运动可以增加胰岛素敏感性，可以降低胰岛素抵抗，同时可以促进葡萄糖利用，可以降低血糖，从这两个方面来看运动对控制血糖较好。 如果空腹做运动，存在风险，即容易导致低血糖，对孕妇、胎儿都有风险。如果是餐后半小时之后运动，低血糖风险会明显减少。如果做餐后运动，建议从10分钟左右开始，缓慢延长到半小时左右，是比较理想的过程。孕妇运动不需要场地，可以原地快步走或者慢跑，游泳运动也可以，但是要注意安全。 在整个孕期较提倡运动，运动可以控制血糖，对孕妇较好，但是要运动一定要注意安全。如果在运动过程中出现问题，如胸闷、头晕等，一定要停止运动。如果出现腹痛、阴道流血等情况，一定要马上停止运动，咨询医生看风险如何，做进一步评估比较重要。

孕妇血糖5.6mmol/L是否严重要看处于孕期的何种时期，孕期有早孕期、中孕期和晚孕期三阶段。如果孕早期血糖5.6mmol/L或者第一次产检发现空腹血糖是5.6mmol/L，对于早孕期而言稍偏高，但是对诊断标准而言不高，因为在孕早期的时候血糖值≥7.0mmol/L才能诊断是孕前糖尿病。孕早期空腹血糖5.6mmol/L偏高，但是没有达到糖尿病的诊断标准。 在中期和晚期妊娠时，尤其是妊娠24-28周做妊娠期糖耐量试验的时候，如果喝糖水之前空腹血糖是5.6mmol/L，则属于稍偏高，因为超过5.1mmol/L即可以诊断是妊娠期糖尿病。如果诊断是妊娠期糖尿病，后续可能需要做较多的工作，包括饮食营养治疗、运动治疗，经过治疗以后血糖值最好能够控制在5.3mmol/L以下。孕期空腹血糖的标准值是5.1mmol/L以下，若已经诊断是妊娠期糖尿病，目标是控制在5.3mmol/L以下，后续要较注意饮食和运动调整。

孕妇大出血时，特别是在分娩过程中，需要根据孕妇情况做不同处理。处理原则比较明确，具体如下： 1、针对出血原因迅速止血：如子宫收缩乏力会引起产后出血，可能要迅速加强宫缩。如果有胎盘残留、粘连等，要把残留胎盘以及胎膜等处理掉。如果是较严重的胎盘植入，较难止血，可能要进行手术治疗，可能要切除子宫。如果小范围胎盘植入，可以用手术方法把植入组织切除。对于软产道裂伤，要根据具体解剖层次情况进行缝合止血。不同原因止血方法不相同。凝血功能障碍、子宫破裂、羊水栓塞要进行多学科合作抢救，要有较充分的准备，及时抢救，才能够减少或者止住出血； 2、开通上静脉通道：即输液、输血以补充血容量，纠正失血性休克； 3、预防感染：因为出血以后抵抗力较差，容易引起感染。

在生产时发生大出血的原因较多，包括有全身性因素。如孕妇高度紧张、体质比较虚弱或者较疲劳时，可能会在产时出现大出血风险。子宫因素也会导致大出血，子宫因素和产程相关，如多胎妊娠、羊水过多或者巨大儿等，因为子宫张力过大，肌纤维伸展过大，导致生产过程中收缩功能不好，引起子宫收缩乏力而导致产后大出血。 大出血可能与产科的并发症相关，部分患者在怀孕过程中会出现前置胎盘或者胎盘早剥，或者在生产过程中出现羊水栓塞，会引起凝血功能障碍，以及前置胎盘，血窦在生产过程中较难关闭，从而会引起大出血情况。妊娠合并其它疾病，如妊娠期脂肪肝、血小板减少或者妊娠合并再生障碍性贫血，即合并凝血功能障碍，这种情况在生产过程中也会引起大出血风险。

从目前理论上而言情绪波动和羊水栓塞的关系不明确，妊娠以后体内激素水平会产生波动，如孕激素、雌激素等会明显增加，激素的增加和外界因素，特别家里因素、环境因素等有关，最终导致孕妇情绪波动。 羊水栓塞有较多原因、诱因，比较常见的诱因是焦虑、紧张、产程过快、急产、剖宫产、羊水过多、胎膜早破、引产不当、打缩宫素过量、子宫强直性宫缩等，这些因素都会导致羊水栓塞，增加羊水栓塞几率。目前从文献报道以及临床经验而言，没有发现孕妇情绪波动和羊水栓塞之间的相关性。

羊水栓塞前期可能会出现前驱症状，如手术中、分娩过程中、产房里或者手术台上出现头晕、胸闷、咳嗽等，此时医生要关注生命体征，尤其是血压、氧饱和度情况。主要是因为在产时或者产后出现低氧血症、低血压以及凝血功能障碍，称羊水栓塞三联征，比较典型的羊水栓塞会出现三联征。 通常妊娠期及分娩期是羊水栓塞的好发时期，特别是在分娩过程中，妊娠期相对比较多，因为羊水以及内容物进入到母体血液循环中，可引起过敏症状，包括肺动脉高压、DIC、炎症损伤、休克以及肾衰竭等。发生羊水栓塞以后如果特别严重，可能都没机会抢救。关注前驱症状较重要，特别是关注产时、产前以及剖宫产过程中出现的胸闷、头晕、咳嗽、烦躁不安等情况。