王健

膝关节置换手术成功率可以到95%-98%以上，不成功可能出现并发症或后遗症，如感染问题、下肢深静脉血栓，或存在神经损伤问题。当然，所谓不成功的病例有些影响小，有些影响大，如有些下肢深静脉血栓本身对于关节置换影响并不是很大，只是下肢血管问题。如果能做及时处理，溶栓或及时预防，最终可以达到非常好的结局，对关节影响不大。但如果出现感染，患者后续问题比较多，可能需要做多次翻修手术，给患者、医生都带来很大问题。 总体来讲，膝关节置换手术难度很高，一般不太建议在级别比较低的医院去做，并不是所有医生都能做，也不是所有医生都能做好。之所以比较难做，因为涉及手术步骤、涉及技术原理更加复杂，希望患者选择大型医院的关节外科做该手术。

膝关节置换手术后的感染是非常棘手的问题，其实膝关节置换手术8-12个月内的感染多数跟整个手术有关系，叫做院内感染。1年以后的感染通常叫做院外感染，跟患者自身体质有关系，如感冒以后发生血源性细菌播散造成局部感染等。一旦出现感染其实大家要注意，首先不是用抗生素，如果这时盲目的把抗生素用上去，可能有两个后果：把某些细菌暂时压制，诊断就诊断不清楚，也培养不出这种细菌，也不知道哪种抗生素更加有效。乱用抗生素会造成耐药菌形成，低浓度不规范使用造成耐药细菌的发生，为后续治疗产生很大困扰。 针对膝关节置换术后的感染，根据早期感染或远期感染处理方法不同。早期感染还有外科治疗干预方法，包括保留假体清创、使用关节镜清创，或只是更换个别部件的清创性治疗，也有专门的二期翻修、一期翻修的治疗方法，这些都是非常行之有效的方法。对于远期的感染，首先也是确诊的问题，要把细菌找出来，要把敏感药物找出来，避免不规范使用抗生素。对于远期感染来讲，慢性感染往往还是推荐彻底清创的二期翻修，这是金标准，这是全世界的关节外科医生所达成共识的一种治疗方法。现在也有很多医生选择一期翻修，即一次性清创，更换假体。目前有报道认为和二期翻修的成功率差不多，当然相对来讲复发风险比较高，保险还是按照常规二期翻修进行治疗。

膝关节置换手术后护理分两部分，院内护理以及院外护理。院内护理主要是包括手术早期，病人回来以后要关注几个情况，具体如下： 1、切口情况即切口换药，包括切口观察，这是护理非常重要的内容； 2、功能训练，功能训练主要包括关节屈伸活动度，包括关节周围肌肉力量训练，护理过程中要非常注意，跟患者进行教育必须要交流到； 3、对于并发症的观察这也是护理重点，有没有下肢深静脉血栓形成、有没有神经或血管损伤，这都是在护理查房时重点要关注的方面。 回到家以后这种护理主要是靠患者自身护理还有家属护理，回去以后主要也是关注两个方面，手术效果主要包括功能活动状态，要对关节进行主被动功能训练，需要家属协助对患者进行护理。手术后并发症风险的观察，在出院以后会不会出现切口感染迹象，有没有下肢深静脉血栓形成的可能性，都是在护理过程中非常需要注意的方面。

膝关节置换术后的关节积液其实应该分时间段来看，一般在术后1个月甚至3个月内，有可能关节内还都会存在积液，这是很正常的现象，因为做了手术，把关节内的骨头做了切除，把软组织做了切除，这是很大的创伤，创伤以后会有渗血、渗液，还有组织反应性渗出，这都是非常正常的现象。一般比较明显的积液，在2-4个星期以内可以吸收，但术后会使用抗炎镇痛药物，对于积液的抑制和吸收都很有作用。一般恢复到大概3个月左右，积液量会比较小。 有些患者会仍然感觉自己的关节比较肿大，有时并不是关节内有积液，而是因为除了积液以外，手术后整个关节囊组织结构发生瘢痕化，增生、增厚，也会使得关节形态变大，其实有时里面并不是有多少积液的问题，这时医生可以通过查体判断出来。但如果积液时间比较长，而且比较明显，超过3个月或半年以后仍然有大量积液，这时就特别要小心，有可能有感染原因，有假体安置位置不匹配的问题等，需要医生做进一步判断。

很多患者在做关节置换手术之前，尤其是年轻患者，或有跑步爱好的患者会经常问到能不能再跑步。从假体设计角度上来讲，强度足够支撑做奔跑运动的负荷。但是从另外方面讲，关节为人工的，有使用寿命，是金属部件、塑料部件或陶瓷部件，在使用过程中，如果经常进行超负荷运动，有可能对寿命会产生影响。 这个道理其实很简单，相当于在驾驶一辆汽车，如果很注意去保养这辆汽车，经常在平路上行走，不走崎岖山路，使用寿命一定会很长。如果这辆汽车经常开在山路、不平的路上，经常颠簸，使用寿命一定短。关节也是这样，虽然关节设计上能够承受跑步剧烈运动，但如果保养不好，会影响到使用寿命，也可能会造成后期会出现其它问题。所以通常情况下，不太建议大家采用跑步等剧烈的运动，可以采用非负重的抗阻运动，如游泳或下肢肌肉力量训练仪器。

全髋关节置换手术和半髋关节置换手术是经常可以遇到的两个名词，髋关节包括整个髋臼侧，在骨盆一侧的凹形结构，在股骨一侧是大腿骨这一侧有球形结构，两个结构对合在一起就形成髋关节。 做全髋关节置换手术，既要把股骨这一侧的股骨头切除，换人工股骨头上去，又要把髋关节髋臼也做人工臼杯，就是全髋关节置换手术。对于半髋关节置换手术来讲，只做股骨这侧的股骨头置换，髋臼侧不做。 什么情况下会做全髋，什么时候做半髋，有一定要求。全髋其实适用于大部分患者，而半髋主要应用于年龄比较大或合并症比较多的患者。为了减少手术风险，就选择半髋关节置换手术。

微创全髋关节置换手术是很多患者所关心的手术方法，目前在全髋关节置换手术中，是目前最为常用的微创手术方法，即DAA以及OCM。根本核心和普通全髋关节置换手术最大区别在于不切断肌肉，是从肌肉间隙中进入到关节囊结构，然后在里面做操作。 最大好处是因为不切断肌肉，也不需要对肌肉进行重建，术后整个关节周围肌肉软组织的恢复就会快很多。所以，做微创全髋关节置换手术，很多患者可能康复进度会比普通患者要快一倍，无论是患者还是医生特别倾向于目前全髋关节置换手术采用微创手术方法的原因。

全髋关节置换手术脱位是关节置换手术后非常常见的并发症，如果是早期脱位，可以进行手法复位，如果病人比较紧张、比较疼痛，可以在麻醉帮助下进行手法复位，手法复位以后如果关节假体问题不大，主要是软组织比较松弛，一般照顾的好不会有再次脱位，如果反复出现脱位，要考虑到假体的位置是不是放置有问题。 通常情况下会首先采用保守治疗，如使用支具或石膏对整个髋关节进行限制，6-8周以后甚至到3个月使整个瘢痕化愈合好的情况下，形成了比较好的保护，就比较难出现脱位。如果这种情况仍然不能够达到治疗效果，可能需要做翻修手术来纠正假体位置的问题。

讲解医师：王健  （主治医师）
就职单位：济南市中西医结合医院普通外科
消化道出血量分级一般按照上消化道出血的严重程度分级，可分为轻度、中度和重度。轻度失血量小于500ml，占全身总血量的10%-15%，此时血压及脉搏基本正常，血红蛋白没有变化，仅有头晕等症状。中度失血量在800-1000ml，占全身总血量的20%左右，此时血压会出现下降，心率会增至100次/分钟以上，血红蛋白会低至70-100g/L，此时会有眩晕、口渴、心烦、少尿等症状。重度失血量大于1500ml，占全身总血量的30%左右，此时血压下降明显，心率会增至120次/分钟，血红蛋白会低于70g/L，出现神志恍惚、心悸、无尿、四肢发冷等症状。