王东

肾错构瘤的危害取决于病因，具体危害如下：1、出血、感染：如果是单发错构瘤，常局限在单个肾脏，一般进展较缓慢，对人体基本无法产生危害。部分情况可能会出现出血，造成肿瘤破裂或同时合并感染，这是最常见的危害；2、尿毒症：如果属于多发的肾错构瘤，除存在破裂出血风险外，还有可能会损害患者的肾脏功能，比如结节硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤，会在双肾的多个肿瘤病灶同时进展，在增加破裂出血风险的同时，也会破坏正常的肾脏结构，造成患者肾功能异常，最终可能会导致尿毒症。

泥沙样胆囊结石的患者什么时候需要做手术，主要根据结石相关的临床症状以及胆囊大小、形态、功能来决定。泥沙样胆囊结石是胆结石的一种表现形式，通过超声可以在胆囊内发现流动的、大小通常在2-3mm、高回声、密集的声团，这种泥沙样胆囊结石可以没有症状，也可以引起上腹部不适、消化不良，也有可能由于结石流入到胆囊管堵塞，甚至掉入到胆总管而引起胆道堵塞，表现出腹痛、发热、黄疸等。对于无症状的胆囊结石，通常建议定期检查，平时注意饮食和生活习惯，避免刺激胆囊过度收缩而增加胆绞痛、胆囊炎的风险。有症状但比较轻微的胆结石患者可以通过药物来对症治疗，尽量保护胆囊功能，而对于已经出现胆绞痛、急性胆囊炎，甚至胆管结石、胆源性胰腺炎的患者，还是建议尽早外科手术治疗。

胆囊结石有可能经由胆囊管掉入胆总管，通常见于胆囊剧烈收缩、结石不大、胆囊管增粗，或者是反复发作的胆绞痛等情况。掉入胆总管的结石会引起胆道梗阻、较剧烈疼痛，还会合并黄疸、发热、胆管炎等。所以对于胆囊结石患者，即使平时没有明显疼痛或者发现较长时间，仍建议注意饮食，特别要避免高脂肪、高胆固醇食物摄入，避免暴饮暴食，以减少由于胆囊剧烈收缩而将结石经由胆囊管挤入胆总管内。另外，胆囊结石患者避免进行剧烈运动，包括跳跃、翻滚等。因为结石在胆囊内可以自由移动，会卡在胆囊开口部位进入胆囊管内，甚至掉入胆总管，而引起剧烈疼痛。如果结石较小，比如泥沙样结石，或者只有2-3mm，可能会经由正常粗细的胆囊管进入胆总管，或经由胆总管自行排出体外。

胆囊结石萎缩通常指胆囊结石导致胆囊萎缩，手术切除目的是去除一个没用的器官。因为胆囊结石引起慢性胆囊炎，会导致胆囊功能受损，时间久会发生胆囊萎缩现象，此时胆囊已经丧失储存和浓缩胆汁的功能，去除一个无功能的器官对于身体没有较大影响。如果保留萎缩胆囊，慢性胆囊炎有发生癌变可能，所以对于充满型胆囊结石或胆囊结石合并胆囊萎缩患者，建议尽早手术切除。一旦胆囊发生癌变，预后比较差。没有症状的胆结石不需要治疗是一种错误认知，判断胆囊结石是否需要手术，既要根据结石相关症状，还要根据胆囊大小、形态和功能而定。如果胆囊结石合并胆囊萎缩，即使没有症状，也建议首选外科手术切除胆囊，而不是盲目保守治疗，以免发生癌变。

胆囊结石手术主要是指胆囊切除手术，而不是保胆取石手术。腹腔镜手术是在腹壁上打3-4个手术孔后放入腹腔镜，可在电视屏幕直视下进行胆囊切除。胆囊通过胆囊管与胆总管相连，所以胆囊切除需将胆囊管切断。胆囊动脉是给胆囊供血的血管，也需切断，两个管道均需要结扎，以免出现出血和胆瘘。然后分离胆囊和肝脏间的粘连，再将切除的胆囊取出体外，手术即可完成。胆囊切除手术从开始到现在，已有超过100多年的历史，大量临床数据证实，胆囊切除对于胆囊结石，特别是反复发作的胆绞痛、急性胆囊炎患者，治疗效果较好，而且绝大多数胆囊切除可通过微创腹腔镜方法完成。胆囊是人体储存和浓缩胆汁的口袋形器官，胆囊去除后对于胆汁合成、分泌、排泄不会产生较多影响。部分患者胆囊切除手术后可能会出现腹胀、腹泻、消化不良情况，此时需使用药物进行治疗。

血中胆红素升高原因很多，对于胆红素的来源，它是正常人的红细胞破碎之后，溶解在脾脏分解之后释放到血液当中，胆红素又经过肝脏摄取，转化成为能够通过胆道排泄的物质进入到肠道。因此，胆红素水平受到造血系统、肝脏代谢以及胆道排泄三个方面的影响。 如果出现血液系统疾病，包括溶血，一些特殊的红细胞异常都会使得胆红素升高； 肝脏代谢胆红素水平，特别是某些先天性胆红素代谢异常都可能会引起胆红素升高； 肝脏严重受损特别是出现药物性肝损害、病毒性肝炎以及肝硬化都会出现胆红素升高； 胆道系统如果出现胆红素排泄异常，出现胆道结石、胆管炎或者胆道肿瘤，都可能会引起胆红素的排泄障碍，也会引起胆红素升高。 因此对于胆红素升高的原因，要通过多方面的检查，才能够正确判断其导致胆红素异常的原因。对于肝胆外科来讲，比较常见的还是以胆道系统结石、胆道肿瘤以及某些严重肝病导致胆红素升高为主。

急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现包括腹痛、寒战、发热、黄疸，严重者会出现少尿、感染中毒性休克、血压下降、四肢皮肤湿冷，甚至昏迷。胆管结石导致的急性胆道梗阻，合并细菌感染会出现上述临床表现。典型急性梗阻性化脓性胆管炎同时合并有腹痛、寒战、发热和黄疸，但不是所有患者均同时具有以上症状。部分患者可能是寒战、发热，但是腹痛症状并不明显，同时有黄疸，甚至直接进入休克状态。对于胆道梗阻可通过CT或者核磁确诊原因，胆道结石导致的胆道梗阻需要和肿瘤引起的胆道梗阻进行鉴别诊断，单纯根据临床症状并不可靠。确诊胆管结石引起的胆道梗阻后，可通过外科手术进行胆管切开、取石治疗，或者通过内镜将胆管的结石取出。另外，胆道内可以放置引流管，进行有效引流胆汁、控制感染。

急性化脓性梗阻性胆管炎是急性胆道感染，是由于胆管结石堵塞胆管，出现胆道内压力升高，胆汁反流，合并细菌感染引起的急症，患者可表现为明显腹痛、寒战、发热、黄疸。严重者会进展为中毒性休克，表现为血压下降、四肢皮肤湿冷、少尿、神志淡漠等。如果治疗不及时，则会有生命危险。所以对于导致急性梗阻性化脓性胆管炎的胆管结石，建议尽早通过外科手术或内镜将结石取出，避免由于胆管结石阻塞胆道而引起严重并发症。正常情况，胆道内的胆汁没有细菌，但当胆道梗阻，胆汁流通不畅时，肠道内的细菌有可能发生逆行感染，而淤滞的胆汁是细菌非常好的培养基。如果逆行感染的胆汁伴随胆汁反流，可能导致细菌入血，引起菌血症或脓毒血症。另外，胆汁反流的病人也会出现皮肤、巩膜黄染。所以如果病人出现腹痛，伴有黄疸、发烧时，需警惕是否由于胆道梗阻合并化脓性胆管炎所致。

胆管结石的危害主要是胆管结石引起的胆道梗阻、继发炎症甚至有发生肿瘤的风险，根据胆管结石生长的部位可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，具体如下：1、肝内胆管结石：较小的肝内胆管结石可以没有任何明显症状，伴随着结石的增多，堵塞胆管会引起肝内胆管炎症或累及周围的肝脏组织。由于反复出现的肝内胆管炎症继发细菌感染引起肝脓肿，或周围肝组织纤维化、肝硬化，继而可能增加肝内胆管细胞癌发生的风险；2、肝外胆管结石：指结石位于肝总管或胆总管下段，胆汁排出受阻、胆管结石堵塞胆管会形成胆道扩张、梗阻性黄疸、胆汁反流入血，表现为皮肤、巩膜黄染。如果合并有胆道的完全梗阻，患者会出现明显的腹痛，继而合并细菌感染，表现为寒战、发热，甚至出现感染中毒性休克的表现，临床上称为急性化脓性胆管炎，则需要尽早通过外科手术或介入来进行干预。

正常的胆总管直径是6-8mm，一旦胆总管直径超过正常范围，称之为胆总管扩张。需根据引起胆管扩张的不同原因，采取相应的治疗，具体如下： 1、由于胆总管内结石或炎症导致的胆管出现梗阻而出现继发性胆管扩张，治疗时要解除胆管梗阻，包括取出结石、消炎等； 2、部分老年患者出现胆管扩张，要警惕胆管梗阻可能由肿瘤引起，此时胆管扩张通常要进一步检查，包括CT、核磁在内的影像学检查，来确定导致胆管堵塞原因，制定相应治疗手段； 3、部分胆管扩张是由于胆囊功能丧失或既往接受过胆囊切除，此类胆管扩张通常代偿性胆管扩张，是一种正常生理现象。 所以对于胆管扩张治疗，要根据引起胆管扩张不同原因来进行针对性治疗，可以定期检查也可以外科手术。