王东

肝破裂属于比较严重的病情，肝脏实质内有丰富的血管，同时还有胆道系统，一旦肝脏破裂，肝脏内的血管会引起严重的出血。而胆汁的渗漏也会导致严重的腹痛、腹腔感染等导致肝破裂的原因出现，包括外伤以及肝脏肿瘤自发破裂。根据肝脏破裂的严重程度可以分为轻度的肝被膜下破裂出血、肝实质破裂、肝脏大血管撕裂，甚至是肝脏的撕脱。肝脏损伤越严重，出血就越严重，更容易出现失血性休克，甚至导致患者的死亡。肝实质的破坏除了出血外，还会出现肝功能受损，严重的肝破裂会继发肝功能衰竭。肝脏破裂出血、胆汁渗漏后可能会继发腹腔感染，严重的腹腔感染，患者可以表现为发热，而胆汁破裂之后形成的胆汁瘘、胆汁瘤同样也会引起严重的感染，也会引起肝功能衰竭。

肝脏移植是治疗各种良恶性肝病，特别是终末期肝病的首选治疗手段。对于肝脏移植，实际上要把原来生病的肝脏完全移除，再植入健康的、没有疾病肝脏，肝脏移植每年我国可以做数千例。最主要的适应症是各种原因导致的肝硬化，失代偿阶段表现为黄疸、腹水、肝性脑病，或者出现肝昏迷、食道静脉曲张破裂出血。肝脏移植同时还可对早期的肝脏恶性肿瘤进行根治性治疗，特别是在肝硬化基础之上合并肝脏恶性肿瘤。肝脏移植虽然手术复杂，但是成功率还是较高的，对于常规治疗手段没有效果的终末期肝病，肝脏移植是个非常好的选择。肝脏移植之后，由于移植的器官是属于其他人的，需要长期服用抗排斥药物，以避免排斥反应出现。

肝脏移植患者由于术后长期使用各种抗排斥药物而使得免疫功能下降。感冒通常是由于各种病毒侵袭上消化道引起的鼻塞、咳嗽、发热等症状，对于移植的患者，一旦出现感冒症状，尽早的进行干预治疗，包括抗病毒治疗和抗继发细菌感染治疗。由于感冒会进一步的削弱病人的免疫功能，因此对于移植患者有可能会出现较严重的呼吸道感染、肺炎，甚至是一些菌血症在内。 因此对于移植患者，无论是病毒感染还是细菌感染，都要及时到医院接受诊治，以进行尽早的抗微生物治疗，以减少由于细菌或者病毒感染带来的严重的不良反应。曾经有过移植患者，由于普普通通的感冒而导致最终不治的悲惨教训。因此，对于移植患者而言，尽量避免各种感染出现是保证移植成功的关键。

肝脏移植之后出现排斥反应属于肝移植术后较常见的一种合并症。既然移植的器官不是来自于自己，排斥反应如果不使用抗排斥药物是不可避免的。根据排斥反应发生的时间分为急性排斥反应和慢性排斥反应。 急性排斥反应是指在移植术后半年或者是一年之内出现的，以胆管细胞和血管内皮受损为特征，这样的肝细胞受损的情况，表现是肝功能异常，可以出现转氨酶的升高，也可以出现胆红素升高。这种排斥反应可以通过肝脏穿刺或者通过监测抗排斥药物的浓度进行诊断。如果急性排斥反应诊断及时，通过调整抗排斥药物的使用，完全可以获得逆转。慢性排斥反应是指移植术后长期出现的以胆管消失为特征的肝功能受损表现。慢性排斥反应目前仍然没有特别好的治疗方法，往往慢性排斥反应，严重的需要再次进行肝脏移植。

肝脏移植是治疗各种终末期肝病的有效治疗方法，手术利弊主要分为以下情况：1、好处：如晚期肝硬化、肝功能衰竭以及部分肝癌的患者，进行肝移植后可以有较长的生存期，可以明显改善患者的生活质量；2、坏处：肝脏移植属于风险比较高的外科手术，患者术后需要长时间服用抗排斥药物，围手术期也会有一定的并发症，甚至有死亡的风险。肝脏移植由于涉及到供体肝脏的获取、受体肝脏的切除以及新肝植入等不同步骤，所以在手术过程中，可能会出现大出血，血管、胆管缝合相关的并发症以及术后排斥反应，并可出现严重的感染。部分患者可能在围手术期由于各种的并发症，甚至合并器官功能衰竭，最终导致无法治疗。另外，患者长时间服用抗排斥药物，也会增加感染，甚至是恶性肿瘤的风险。二者肝移植手术之后，原发疾病也存在一定的复发几率，特别是肝脏恶性肿瘤，在术后可能会出现复发和转移。

目前活体肝移植患者最长生存记录是20-30年。活体肝移植主要用于儿童终末期肝病患者，或先天性胆道闭锁，及代谢性肝病。活体肝移植在肝移植历史中出现较晚，一般活体肝移植或小儿肝移植，多数受体属于良性疾病，而供体来自于患儿父母捐献的部分肝脏。供肝质量如果没有问题，体外缺血时间较短，且活体肝移植不出现术后近期并发症，则远期的效果较好，甚至超过成人全肝移植的效果。一般不建议严重的晚期肝癌患者进行活体肝移植，因为移植效果较差，同时增加捐献肝脏人群的风险。

肝移植的目的是尽量延长患者生命，用于治疗终末期肝病时一般不会影响寿命。对于终末期肝硬化或肝脏肿瘤，如果不进行肝移植，患者预期生存时间一般至多为1-2年。但接受肝脏移植后，可能将预期生命延长到5-10年甚至更长时间。所以满足手术适应证时，肝移植可以显著延长终末期肝病患者的生存时间。虽然肝移植有手术并发症，包括术后感染、多器官功能衰竭等，部分患者可能移植后存活时间较短，但总体而言，肝移植仍是目前治疗各种晚期肝病的最有效的治疗手段。常规治疗或保守治疗无法延长患者生命，或患者预后较差时，肝移植无疑是较为有效的治疗方法。肝移植是将生病的肝脏完整切除，包括肝硬化和肝衰竭的肝脏、合并有肝癌的肝脏，再替换健康的肝脏以进一步延长患者生命，并提高生活质量。

肝移植手术之后，患者住ICU的时间短期为1天，长期为1-2周，甚至数月之久。肝移植是外科较为复杂的手术，部分肝移植患者，在术前已经处于比较危重的状态，包括急性肝功能衰竭、肝肾综合征、呼吸衰竭、合并感染，部分患者在手术之前就需要进入ICU进行支持治疗，包括血液透析、上呼吸机、控制感染等，肝病患者多数营养不良，因此术后需要在ICU接受观察。肝移植手术时间相对较长，术中要经历无肝期、心肝植入期，手术中可能会出现出血过多、低血压、休克、肾功能灌注不全等，导致移植后肾功能衰竭风险，在ICU观察的时间取决于手术过程是否顺利、手术之前患者病情、手术后是否存在并发症。如果手术顺利，在手术之后患者可以很快脱离呼吸机，如果各脏器功能稳定，血压、心率在正常范围，无明显器官功能衰竭，手术后只需要住1-2天ICU即可。如果患者出现持续脏器功能不全，包括肾功能不全、呼吸功能不全、做血液透析、持续带呼吸机、感染无法控制，则在ICU观察的时间就会延长。

有肝腹水的患者排泄黑便，提示肝病发展到较严重阶段，出现消化道出血表现。黑便是血液在肠道内氧化进而形成的颜色，肝病患者出现黑便时，需警惕消化道出血甚至大出血的风险。可通过化验检测大便潜血，同时需检查血常规判断有无贫血，以及检查凝血功能判断有无凝血功能障碍。肝病患者需警惕食道-胃底静脉曲张引起的吐血、大出血风险，此时需采取止血、抑酸等药物治疗。对于肝腹水，可通过补充蛋白质、利尿治疗。但主要需针对导致肝硬化的病因进行治疗，如病毒性肝炎患者需进行抗病毒药物治疗，酒精性肝病患者需严格戒酒。出现食道-胃底静脉曲张时，可于内镜下进行曲张血管的套扎或硬化治疗，或通过介入治疗，经颈静脉进行穿刺，在门静脉与腔静脉间做短路以降低门静脉压力，对于腹水、消化道出血都有一定治疗作用。

肝腹水患者的生存时间，其取决于的因素较多，肝腹水出现虽然代表肝病发展到比较严重的阶段，特别是肝硬化出现肝功能失代偿，会表现为腹水。但腹水的出现并不代表无法治疗或预后生存短，肝腹水根据腹水量可以分为少量腹水、中到大量腹水、顽固性腹水，通过对肝腹水的治疗可以判断患者生存时间，具体如下：1、患者通过治疗改善肝脏功能，对症使用利尿药物，消退腹水，若患者是少量腹水、肝脏功能尚正常，基本可以通过药物进行控制，患者同样有可能长期生存的可能；2、中到大量腹水、顽固性腹水，提示肝硬化比较严重，或者已到难以逆转的阶段，常规治疗很难改善患者状况，此时预后可能只有1年，甚至是更短；3、如果条件允许，肝硬化合并腹水患者可以通过肝移植获得治愈性治疗，部分晚期肝病患者通过肝脏移植，可以获得长期生存，可能会达到10-20年。