王东

患胆管癌进行保守治疗后，患者预期生存时间可能只有半年，通常不超过1年。胆管癌保守治疗指无法通过外科手术切除的胆管癌，而胆管癌可生长在肝内，也可生长在肝外。长在肝内称为肝内胆管癌，而长在肝外，包括肝门部胆管癌、胆管中下段癌等，由于发生位置不同，引起症状也不同。肝内胆管癌通常表现为肝脏肿块，而肝外胆管癌则由于胆道梗阻而表现为黄疸。胆管癌恶性程度较高，发现时多数患者不具备外科手术条件，也易出现肝外淋巴结转移或腹腔种植转移，对于无法手术的胆管癌患者，多数预后较差。对于合并黄疸的胆管癌患者，可进行胆道穿刺引流，放置胆道支架再配合抗肿瘤药物，部分胆管癌患者可延长生命至1年甚至更长时间。但多数胆管癌患者通过保守治疗，预后只有半年左右的时间，最终会由于反复发热、胆道感染、营养不良等情况，导致治疗失败。

胆管癌全身发黄并不能够判断到底处于胆管癌几期，胆管癌主要的临床症状之一就是皮肤、巩膜黄染，即所谓的全身发黄。由于胆管内肿瘤堵塞胆汁正常排泄的通路，胆汁反流入血就会出现皮肤、巩膜黄染，很多患者并不能够早期发现胆管肿瘤，而胆管癌在出现黄疸的时候也有可能合并远处的转移，包括肝转移、周围淋巴结转移，甚至肺、骨转移等，所以胆管癌主要的诊断以及临床分期要根据影像学检查判断。皮肤、巩膜黄染虽然是胆管癌常见的临床症状，但是无论是早期、中期还是晚期胆管癌，都可能是以全身发黄为首要症状，具体分期还要根据肿瘤的大小、侵犯胆管的深度，是否合并有周围淋巴结转移以及远处器官转移，才能进行临床分期。大多数胆管癌发现时都处于中晚期，难以通过外科手术获得根治。

肝血管瘤属于肝脏的良性疾病，通常手术之后复发率比较低，对于肝血管瘤，通常掌握手术指征比较严格，只有快速增长，血管瘤比较大或者出现压迫周围器官症状的时候，才会考虑做肝血管瘤手术。手术通常是把肝血管瘤完整切除，可能会连带周围正常的肝脏组织。如果血管瘤做比较彻底的切除手术，通常在原发的部位是不会出现肝血管瘤复发，复发见于血管瘤位置比较特殊，手术难以彻底切除干净，残余肝脏有新发的血管瘤，比较小的血管瘤在手术之前没有发现，随着时间的延长也会缓慢增大。对于肝血管瘤这样的良性疾病，首先是要严格控制手术指征，另外，手术过程当中尽量的保证切除彻底，术后定期随访。

肝血管瘤手术可以选择开腹手术或者腹腔镜手术。开腹手术适合于血管瘤体积巨大，手术比较困难、手术风险较高的血管瘤的病人。其刀口是采取右上腹肋缘下，刀口的长度至少在20cm以上。对于血管瘤靠近肝脏边缘者，可以通过微创手术来完成，即只在腹壁上打4-5个0.5-1cm的手术切口就可以完成。血管瘤切除下来后，如果想从体内取出，可以把腹腔镜的切口适当延长来把标本完整取出，或者把血管瘤在体内打碎，通过小切口逐渐的吸出。所以，肝血管瘤的手术刀口大小，主要取决于肝血管瘤自身病灶以及医院实际的手术水平。

肝血管瘤手术和普通的肝脏手术没有明显的区别，肝血管瘤既要切除肝脏有病的血管瘤的成分，有可能还要连同周围相邻的肝组织进行切除，手术及全身麻醉都会对患者胃肠道功能产生一些影响。手术后早期在胃肠道功能没有完全恢复之前，建议吃些流食和容易消化的食物。酸奶对于改善食欲，调整胃肠道的菌群平衡，以及促进胃肠道功能恢复都是有利的，因此如果情况允许可以经口进食，酸奶完全是可以正常食用的。肝脏手术对于胃肠道影响相比较而言要比胃肠道手术本身要小。因此在肝脏手术第2天，就可以建议病人开始饮水和进流质食物。

肝血管瘤作为传统的肝脏外科手术属于较大较复杂的手术，既往肝脏手术都要开腹治疗，伴随着微创技术的提高，腹腔镜手术越来越推广，腹腔镜肝脏手术做的也越来越多。肝血管瘤也有条件在腹腔镜下来完成。对于病灶比较大，直径超过10cm以上，或者要做大范围的肝切除时，肝血管瘤采取开腹手术，使出血以及并发症的风险相对降低。 但是开腹手术的缺点在于切口较大，术后疼痛持续时间长，病人生活、工作影响较大。因此血管瘤如果有条件具备做腹腔镜手术，完全可以避免开腹。但是在做腹腔镜手术时，一旦出现了出血过多，或者出现了一些难以避免的并发症时，及时开腹手术也不失为一种选择。所以，肝血管瘤选择开腹还是腹腔镜手术，要根据病灶的大小、位置以及医院的具体情况来选择。

肝血管瘤手术会不会出现并发症或者后遗症，主要取决于手术过程中病灶是容易或者是难做。肝脏血管瘤手术后，肝脏表面会遗留个较大的创面，创面会渗血，或者出现胆汁的渗漏。除了渗血、胆漏等并发症外，肝血管瘤之后，肝脏功能会经历由受损到逐渐恢复的过程。另外由于手术有切口，患者腹腔内也会出现感染的可能。肝脏在胆道，特别是胆汁分泌排泄过程当中也起相当重要的作用，部分病人由于血管瘤范围较大而做了大范围肝切除，可能会出现术后的肝功能的异常，甚至黄疸。另外由于是全麻大手术，手术后会出现包括呼吸系统、胃肠道粘连，以及其它的疼痛、不适、体力下降等。所以肝血管瘤手术选择要慎重，最好到正规的大医院进行手术。

肝血管瘤手术风险主要取决于血管瘤的大小、位置，特别是是否靠近一些重要的血管。肝血管瘤手术通常只是选择体积较大的，才考虑外科手术干预，肝血管瘤是一种良性疾病，不需要切除过多的肝脏组织，只有在血管瘤紧贴在一些重要的大血管时，血管瘤的手术的风险才会相应增大。对于靠近边缘的重要血管，并没有明显受侵的肝血管瘤手术，通常风险不是特别大。肝脏属于血液供应非常丰富的器官，手术当中肝血管瘤有可能会破裂，可能会出现大出血，肝血管瘤手术最大的风险可能就是在于手术当中的出血。一些过于巨大的血管瘤也会引起包括血小板减少、贫血在内的血液成分的改变，对于这样的病人，出血的风险也会增加。

肝血管瘤的治疗目前存在争议，按国内、国外指南，大多数肝血管瘤患者不需要进行任何治疗，包括药物或外科手术。原因是肝血管瘤属于肝脏良性疾病，生长较为缓慢，对肝脏功能及人体健康不会产生明显影响，不存在癌变风险，自发性破裂或出血也比较罕见。对肝血管瘤强调定期检查以及与某些其他肝脏疾病进行鉴别，避免将肝脏恶性肿瘤误诊为肝血管瘤，延误治疗。如肝血管瘤生长较为迅速、体积较大或者凸出于肝脏表面、压迫周围重要脏器，包括胃肠道、胆管、血管引起相应临床症状，可以通过外科手术进行切除或者肝血管瘤剥除，以获得根治性治疗。某些不适合外科手术或者位置比较特殊的肝血管瘤，可以通过介入或者消融进行治疗。

肝血管瘤属于肝病，属于较常见的良性肝脏占位性疾病。肝血管瘤的具体病因尚未明确，常认为与先天性因素有关，如肝内毛细血管异常增生、扩张引起。一般女性较为多见，所以可能与女性雌激素有一定相关性。患者通常在查体时发现，肿瘤生长较缓慢，一般每年生长不超过1cm，对肝脏功能不会产生明显影响，所以多数建议进行定期检查，不需要过度干预，且多数肝血管瘤可终身携带。肝血管瘤需与其他肝脏占位病变进行鉴别诊断，包括肝局灶性结节性增生、易发生癌变的肝腺瘤、不典型肝血管瘤、早期小肝癌等。需根据患者既往有无慢性肝病基础，包括病毒感染、长期饮酒、肝硬化等进行鉴别诊断。