王东

肝癌晚期靶向药物治疗主要是指针对肿瘤新生血管形成的抗血管靶向药物治疗，靶向药物通常可阻断肿瘤生长新生血管，比如抑制VEGF、FGF2等信号通路，可抑制肿瘤新生血管形成，切断肿瘤营养，继而对肿瘤生长起到抑制作用。现在靶向药物种类较多，有进口靶向药物，也有国产靶向药物；有一线治疗晚期肝癌靶向药物，也有在一线治疗失败后使用的二线靶向治疗药物。靶向药物可和免疫治疗、全身化疗联合使用，也可和局部治疗联合，包括介入、放疗、消融以及外科手术等，目的是抑制肿瘤生长、延缓肿瘤复发及转化为可手术切除的肝癌。通过靶向和联合免疫治疗，现在对于晚期肝癌的治疗效果已得到明显改善。

肝癌患者出现腹泻，与肿瘤是否为晚期没有直接相关性。肝癌患者出现腹泻原因较多，包括肠道疾病、肠道水肿、肠道菌群失调、进食不当等。此外，可能是肝癌合并门静脉堵塞，引起门脉高压症，出现肠道淤血等。所以肝癌患者出现腹泻，不一定是晚期表现。早期肝癌患者合并肠道问题，也会出现腹泻现象，另外腹泻还与服用导泻药物、胰腺功能不全、胃肠蠕动过快等有关。诊断肝癌晚期的标准，包括肝癌合并大血管侵犯，或出现肝外转移、严重肝功能衰竭等，通常需进行影像学检查才可判断。所以对于肝癌诊断，不是根据临床症状，而是根据客观检查。

肝癌出现疼痛时不进行治疗，通常患者预期生存时间不会超过1年。原因在于肝癌早期没有疼痛症状，出现疼痛症状通常表示肿瘤较大，由于牵拉肝被膜或者侵犯周围内脏，而引起疼痛，或已出现血管侵犯，或者是出现肝内、肝外转移，均是晚期情况。晚期肝癌不采取有效治疗，平均生存时间大概在0.5-1年。虽然晚期肝癌较难治、总体治疗效果并不好，但在现有医疗条件下也不要轻易放弃。近年来有部分新型药物出现，如靶向药物配合传统治疗方法，包括介入治疗、局部放疗、中医中药治疗，可能将晚期肝癌患者生存期从原来数月延长到2年左右。虽达不到治愈，但可以显著提高总体治疗效果。

肝癌合并肺转移，如果使用靶向药物，通常生存期是3-5年，也可能是1-2年甚至更短，原因在于肝癌合并肺转移属于晚期肝癌。肿瘤除肺转移外，还可能出现骨转移、腹腔种植转移，甚至脑转移，以及肝内出现多发较大病灶。如果合并有严重肝硬化、肝功能受损，通常预后欠佳。肝癌合并单发肺转移，而肝癌病灶切除后，肺病灶也有外科手术可能，这种情况可见于肝癌手术后出现肺转移。单发肺转移通过外科手术切除，可能获得长期生存。患者需要定期检查，目的是早期发现复发转移病灶。对于不可手术切除的肝癌合并肺转移，服用靶向药物比单纯保守治疗效果好，靶向药物治疗目的主要是控制肿瘤发展，抑制肿瘤新生血管。联合免疫治疗可能将晚期肝癌患者预期生存时间，从原来数月延长至2年以上。

小于1cm的肝癌根治后，患者往往能生存几十年，可获得临床治愈。患者的生存预期主要与确诊肝癌时患者的年龄有关，如果患者已经70-80岁，即使根治，预期生存时间可能也只有几年。但是如果是30-40岁的患者，可能会生存40-50年甚至更长时间。肝癌患者手术后，主要将5年生存率和复发率作为预后判断。对于小于1cm的早期肝癌患者，5年生存率可以达到70%甚至更高水平，但复发率并不低，至少40%-50%的患者会复发。肝癌患者要想长时间生存，只靠外科手术通常不能实现，还需加强定期检查，及时发现肿瘤复发迹象。同时对于慢性肝病，如慢性乙肝、肝硬化，要及时、积极进行长期治疗。一旦复发，还可以考虑再次进行手术，并进行药物治疗，才有可能尽可能生存较长时间。

肝癌晚期患者可以吃蛋白质粉，补充足够的营养对于此类人群较重要，尤其是对于肝病患者而言，补充足够蛋白质有助于肝脏修复、肝脏功能改善。对于较多晚期肝癌患者，由于合并有严重肝硬化，会出现低蛋白血症、腹水，需要补充每日必须蛋白质。白蛋白较低患者，还需输注白蛋白，严重腹水患者还可进行利尿治疗。肝病患者要监测肝脏功能，肝脏是帮助人体代谢、解毒、合成营养物质的重要器官。晚期肝硬化或肝功能衰竭的患者，需警惕一次大量补充蛋白质可能会增加肝脏负担，出现血氨升高，甚至诱发肝性脑病。所以肝癌患者需要补充蛋白质，对于抗肿瘤改善营养状况、提高免疫功能有好处，但也需根据具体肝脏功能情况选择合适的每日摄入量。

肝癌局部化疗有一定痛苦。肝癌局部化疗通常指肝动脉介入化疗，或者是同时合并有栓塞治疗。这种肝癌介入治疗通常用于中晚期肝癌，以及外科切除肝癌后预防复发，通过插管将药物直接注射到肝脏内部。化疗药物具有副作用，包括恶心、呕吐、厌食、乏力，或引起白细胞下降、肝功能异常。肝脏发生栓塞或者肝动脉插管会有局部疼痛，进而可引起肝区疼痛，部分患者会合并有发烧、明显呕吐表现。对于穿刺部位，要警惕局部有出血、感染风险。总体而言，多数肝脏局部化疗痛苦可以耐受，且会采取相应药物治疗和对症治疗，以尽量减少由于局部化疗导致的痛苦，如临床常用止吐药物、对症和保肝药物，以及止痛药物等。

肝癌患者发热的退热方法，主要根据发热原因采取对症治疗，如使用退烧药物或者控制感染，甚至可能需要用激素控制体温。肝癌患者出现发热的原因较多，如抵抗力下降、出现各种感染，包括呼吸系统感染、腹部感染、肿瘤坏死合并感染等。此外，肿瘤性发热即由于坏死组织产生的致热原刺激体温中枢而引起发热，需根据抽血检测，包括血常规白细胞计数、炎症因子等指标，以及影像学检查，包括胸腹CT等确定有无感染、肿瘤坏死合并肝脓肿，或者肿瘤堵塞胆管而引起黄疸，胆道感染及肺部感染等。如果明确发热的原因后，可采取输液、抗生素治疗。如果存在感染病灶，还需进行穿刺引流。在排除感染后仍有发热，需对症使用退烧药物。

胆结石患者在很多情况下可以吃鸡蛋。胆结石患者的饮食注意事项主要是控制饮食当中脂肪、胆固醇的过量摄入，这类食物有可能引起胆绞痛急性发作。如果脂肪、胆固醇在食物当中比例过高，可以刺激胆囊收缩，就可以将胆结石挤向胆囊颈部。如果结石嵌顿在胆囊颈部，就会引起急性胆绞痛的发作，所以不少胆结石患者的疼痛症状往往是因为不恰当的饮食诱发。鸡蛋包括蛋清、蛋黄，蛋清是人体补充蛋白质的良好来源，蛋黄也可以补充人体需要的磷脂，蛋黄当中的胆固醇是否会引起腹痛症状的发作，或者是胆固醇超量，不仅仅要看鸡蛋的胆固醇含量，还要看患者吃的其他食物中是否同样含有较多的胆固醇，以及胆结石患者的具体情况。如果是无症状胆囊结石，胆囊功能尚可，患者可以正常吃鸡蛋。如果患者合并慢性胆囊炎，经常有消化不良的症状，建议要少吃蛋黄。如果合并有急性胆绞痛、急性胆囊炎发作的情况，患者不仅不能吃鸡蛋，也要控制其他主食的摄入。

胆结石不严重时患者疼痛程度较轻，甚至可无症状。所以胆囊结石不一定有腹痛发作，部分患者可长期处于稳定状态，医学称为静止性胆囊结石。其是指患者从未有胆绞痛发作，同时胆囊大小、形态、功能等在超声检查时正常，患者没有外科手术指征，定期检查即可。胆囊结石症状可能为轻微，亦可能较严重，可能偶然发作，也可反复多次发作，所以不能一概而论。对于发作症状并不明显的胆囊结石，无论结石是单发或多发，通常建议药物治疗，同时应控制饮食及定期检查。对于反复发作的胆绞痛、急性胆囊炎，出现剧烈疼痛时，甚至可合并有肝功能异常、胆源性胰腺炎等，此时建议尽早行外科手术干预。部分患者可能疼痛症状并不明显，但胆囊因长满结石而导致胆囊萎缩，此时也建议手术治疗。