王东

肝腹水时放置引流管，一般不会加快死亡。部分患者误认为放腹水后病情更严重，甚至排斥抽腹水，但肝病出现腹水时，尤其是顽固性腹水，常提示肝脏疾病发展至较严重阶段，属于不可逆损伤。此时需放置引流管，缓解因大量腹水引起的腹胀。同时腹水在腹腔内积聚过多时易出现继发感染，从而引起腹膜炎，此时穿刺放腹水有利于感染控制。但如果腹水放得过多，部分患者可出现少尿以及难以纠正的低蛋白血症，同时穿刺也存在出血感染的风险。

胆囊结石术后的饮食注意事项，胆囊切除术后对消化功能的影响，主要为胆汁排泄及饮食不同步，易引起进食后腹胀、腹泻等。因此在胆囊切除术后早期，需注意保持饮食结构合理，避免高脂肪 、高胆固醇食物的摄入，尤为动物内脏、油炸食品及刺激性烟、酒等。建议在术后1个月以清淡饮食为主，多进食易消化的流食、半流食、低脂饮食。胆囊切除术后，身体可逐渐适应无胆囊情况，胆管亦可能出现代偿性扩张，替代部分胆囊功能，而身体的消化系统亦可逐渐适应。因此术后1个月可逐渐恢复正常饮食，但需注意避免暴饮暴食、进食过度加工食品，如油炸、油煎或腌制食物。不可单次食用大量动物脂肪或植物脂肪，包括蛋黄、动物内脏及部分海鲜等，亦可能导致腹部不适。因此在饮食上需少食多餐，保持饮食结构合理，可针对部分不适症状采用口服药物进行处理。

胆囊结石微创手术风险总体比较小，胆囊切除手术目前大多数都可以通过腹腔镜来进行微创手术。腹腔镜胆囊切除手术通常在腹壁打3-4个小孔，借助特殊的腹腔镜手术器械，在电视屏幕直视下来完成胆囊切除手术。这类腹腔镜手术既可以放大局部的画面，使解剖结构更为清晰，同时腹腔镜手术器械还可以提高手的精确性，减少腹损伤的发生。同时由于切口较小，切口相关的疼痛以及感染出血等并发症也会相应的减少。正常的腹腔镜胆囊切除手术通常需要半个小时到一个小时，手术后第二天就可以顺利出院，一周左右就可以恢复正常的工作和生活。绝大多数腹腔镜胆囊切除手术比较安全，当然手术都存在一定的风险，除了提高手术技术，同时对于出现症状的胆囊结石，建议早做手术较好。

出现胆囊充满型结石时，建议行外科手术将胆囊切除。充满型胆囊结石是指胆囊内充满大小不等的结石，胆囊丧失储存和浓缩胆汁的功能，也不会收缩。此时患者未必会有明显疼痛症状，但胆囊功能已丧失，目前没有特殊药物可以治疗此类结石。部分充满型胆囊结石患者可能因结石压迫胆管而引起胆道梗阻，此时可能会增加胆道癌变风险。所以这时去除生病的器官对人体利大于弊，建议应尽早通过外科手术将胆囊切除。目前首选的手术治疗方法是腹腔镜下胆囊切除，手术创伤小且较为美观，患者恢复较快 。对于胆囊结石的治疗，需根据结石症状及胆囊功能综合决定是否需进行手术。

胆囊结石可能有疼痛症状发作，且相当一部分比例的急性腹痛由胆结石引起。但并不是所有胆囊结石都有疼痛发作症状，部分胆囊结石患者是偶然在体检时发现，其可能已患胆结石较长时间，甚至数年。如果胆囊大小、形态、功能正常，且胆囊结石无相关症状，临床称为静止性胆囊结石，患者不会有疼痛发作。胆囊结石堵塞胆囊管时会引起胆囊内压力升高，出现胆绞痛。往往见于暴饮暴食，进食过多高脂肪、高油腻的食物，胆囊剧烈收缩时结石在胆囊内移动，进而堵塞胆囊开口，引起胆绞痛。如果同时合并细菌感染，则称为急性胆囊炎，除疼痛症状进一步加重外，还会出现寒颤、发热，甚至出现黄疸。慢性胆囊炎、胆结石患者会出现轻微右上腹隐痛，或消化不良、腹胀等症状。所以胆囊结石患者需注意饮食，必要时通过药物及外科手术进行治疗。

胆囊结石12mm是否严重主要取决于结石相关临床症状，以及胆囊大小、形态、功能，无法一概而论。较多患者胆囊结石没有症状，同时胆囊大小、形态、功能正常，称为静止性胆囊结石或无症状胆囊结石，此时患者可保持长时间稳定，不需过早外科手术或药物治疗，定期检查即可。部分患者是胆囊多发结石，易出现腹胀、慢性腹痛、消化不良等慢性胆囊炎表现，一般通过对症药物治疗，部分患者可长时间维持胆囊正常功能，不需要手术。但如果出现反复胆绞痛、急性胆囊炎，或结石卡在胆囊管形成嵌顿性结石，以及胆囊壁明显增厚、胆囊萎缩、胆囊内充满结石，甚至有癌变风险或胆囊结石合并较大胆囊息肉时，一般需要外科手术干预。所以对于胆囊结石病情是否严重，除评估结石大小外，需评价较多指标。

错构瘤又称血管平滑肌脂肪瘤，属于良性肿瘤，生长在左侧则称为左肾血管平滑肌脂肪瘤或左肾错构瘤。左肾错构瘤病变早期、体积较小时，一般无不适症状，生长较缓慢，常通过查体发现。病变后期，肿瘤不断发展，体积增大，可以造成腹部包块。在肿瘤生长过程中，如果肿瘤内部血管破裂，合并出血，可能会出现腹部剧烈疼痛，甚至出现高热等感染症状。如果双肾都出现病变，可能是结节硬化症相关的肾脏错构瘤。此类情况除肾脏局部表现外，还有全身症状，比如皮肤、眼睛、肺、口腔、牙齿等方面都出现异常。针对此类情况，必须对患者进行全身系统的检查，了解疾病进展程度，必要时给予干预措施。

患有原发性胆汁性胆管炎时，建议就诊于肝病内科。原发性胆汁性胆管炎是自身免疫性疾病引起，以肝内胆汁淤积、胆管炎为主要表现的疾病，患者表现为黄疸、发热等，严重时可合并胆汁淤积性肝硬化，少数患者存在一定癌变风险。原发性胆汁性胆管炎常见于年轻男性患者，可于肝病内科通过进一步检查确诊。治疗方面主要是加强定期检查，并及时处理相关并发症，目前尚没有特异性药物治疗，可辅以利胆的药物，必要时可使用激素。出现相关并发症时，如胆道结石引起的相关临床症状或存在癌变风险时，需前往外科进行手术治疗。

胆管结石大多数可以治愈，需要根据结石临床症状、部位、大小、数量，采取不同治疗方法，具体如下：1、肝内胆管结石：对于很小的肝内胆管结石，采取定期检查即可，不需过早干预；对于较大或引起肝内胆管梗阻的肝内胆管结石，需要尽早通过外科手术，包括取出胆管结石或联合肝部分切除；2、肝外胆管结石：无论是原发性还是继发性肝外胆管结石，都需要尽早通过外科手术或内镜将结石取出，以避免结石引起严重的急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症。根据胆管结石生长部位，胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，根据结石来源，又可以分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石是指结石起源于肝内或肝外的胆管，而继发性胆管结石常由于胆囊内结石掉到胆管内形成。胆管结石根据生长部位是否引起胆道梗阻，表现为不同临床症状，可以无症状，也可以表现为轻微腹痛、腹胀，或合并严重腹痛、黄疸、寒战、发热等。

胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，胆管结石的治疗需要根据结石相关的临床症状、是否合并有胆道梗阻，以及患者的体力、营养状况来选择不同的治疗方法，具体如下：1、肝内胆管结石：早期的肝内胆管结石没有明显的临床症状，不引起胆道的梗阻，不需要额外的外科手术或者药物治疗，定期检查即可。如果肝内胆管结石已经引起了胆道堵塞、胆管炎、局部胆管扩张，或者合并有周围肝脏的受累，则需要进行胆管切开取石或者联合肝部分切除；2、肝外胆管结石：通常是由于胆囊内结石掉入到胆管，或者同时合并有肝内胆管结石，容易引起胆总管的堵塞，会出现疼痛、黄疸，甚至合并有发热等症状，表现为急性化脓性胆管炎。这种情况则需要及时进行外科手术治疗，可以通过微创进行胆管切开取石，也可以通过内镜下经由胆总管下段来将结石取出。合并胆囊结石的肝外胆管结石，建议联合进行胆囊切除，以避免结石再次掉入胆管的可能。