王东

胆结石的患者若不进行手术，结石自行排出的可能性较小，并且存在较大风险。胆结石通常是指胆囊内结石，包括胆管结石，但并非与肾结石或输尿管结石一样可以自行排出。若胆结石的患者发生排石，通常会引起剧烈腹痛，甚至由于结石堵塞胆总管而引起急性梗阻性化脓性胆管炎。除腹痛外，患者还会出现严重的黄疸、寒战、发热，甚至合并感染中毒性休克的表现，以及诱发胆源性胰腺炎的可能。所以在发现结石或由于结石引起症状而就诊时，通常不建议采取任何形式的排石治疗。对于此类患者而言，需根据结石的相关症状，胆囊的大小、形态、功能以及是否合并有胆囊外的并发症进行判断，采取定期检查、饮食控制、药物治疗，或者采取通过外科手术切除胆囊并取出胆管内结石的措施。

胆囊充满型结石较为严重，是指胆囊内充满结石，导致胆囊丧失功能，建议行外科手术治疗。虽然不一定有明显疼痛症状，但无功能胆囊对于人体没有保留价值，且胆囊充满型结石存在较大的风险，除对消化能力产生影响外，还存在一定癌变风险。结石反复刺激胆囊壁可引起慢性胆囊炎，出现胆囊壁增厚、胆囊萎缩，甚至胆囊壁钙化，此时癌变风险可大幅度增加。所以对于胆囊充满型结石，即使没有明显疼痛症状，也建议外科手术切除胆囊，避免盲目保守治疗，可导致结石相关并发症，甚至发生癌变。且药物对于充满型胆囊结石几乎没有明显效果，包括西医的溶石药物或中药。

胆结石的手术方式主要包括胆囊切除手术、胆管切开取石术。胆结石不仅包括胆囊结石，还包括肝外胆管结石和肝内胆管结石。所以需根据结石的具体部位和相关临床症状，采取相应的手术方式，具体手术方式如下：1、胆囊结石：对于单纯性胆囊结石，手术切除胆囊即可。目前多数胆囊切除在腹腔镜下完成，为微创手术，患者恢复较快，一般术后第二天可出院；2、肝外胆管结石：指位于肝总管和胆总管内的结石，结石可能堵塞胆管，引起明显的腹痛、黄疸、发热等症状，确诊后应尽快通过外科手术将结石取出；3、肝内胆管结石：如果结石范围较大，累及周围相应肝脏，造成肝纤维化、肝萎缩等，手术需连同受累的胆管和周围肝脏一并切除，避免长期肝内胆管结石引发胆管癌。

胆结石可根据不同条件进行分类，常见如下：1、胆结石性质：分为胆固醇性结石、胆色素性结石及混合性结石；2、胆结石位置：分为胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石；3、相关临床症状：分为无症状或静止型结石，包括症状较轻微的结石，反复发作胆绞痛、急性胆囊炎有症状的结石以及合并胆道结石、胆源性胰腺炎等并发症的胆结石；4、胆囊功能：分为有功能和无功能的胆囊合并胆结石。对于胆结石分类，首先需判断结石是否对身体产生危害以及对于胆囊功能是否产生影响，其次胆道结石是否引起胆道梗阻，出现继发胆道感染或相关并发症。具体治疗方法要根据结石相关临床症状、胆囊功能、胆道是否有梗阻甚至发生癌变风险，选择定期检查、药物治疗或外科手术治疗等。

胆囊充满型结石在胆囊结石中较常见，一般首选治疗方法是胆囊切除。胆囊功能主要是储存和浓缩胆汁，如果胆囊内充满结石，此时胆囊没有任何功能，而保留没有功能的胆囊对于人体没有任何价值。同时充满型胆囊结石可能会合并炎症而导致疼痛，甚至有发生癌变的风险。对于充满型胆囊结石患者，继续保留胆囊有害无利，所以建议及时接受胆囊切除。目前多数胆囊切除可通过腹腔镜微创完成，胆囊切除术后对人体影响较小。尤其是充满型胆囊结石，胆囊已经丧失功能，而拿掉没有功能的器官对人体消化功能及患者健康和寿命，一般不会产生明显影响。

胆结石有可能导致谷丙转氨酶和谷草转氨酶异常升高，原因在于胆结石同时合并急性胆囊炎，炎症波及肝脏可引起二者异常升高，或由于结石掉入胆总管引起胆道梗阻，胆汁逆流入血出现胆汁淤积和黄疸，表现为肝脏指标异常。除转氨酶升高外，还会出现碱性磷酸酶、转肽酶及胆红素异常升高。 对于无症状胆囊结石或胆囊结石引起的慢性胆囊炎，但没有合并肝功能异常，转氨酶指标可以正常。对于合并有肝功能异常的胆囊结石患者，还需警惕是否同时合并慢性肝脏疾病，包括病毒性肝炎、长期饮酒、脂肪肝等。严重肝硬化患者也易出现胆囊结石，此时胆囊结石治疗更为复杂，手术风险更高。患者由于肝硬化、凝血功能障碍，会增加手术中出血风险。

胆结石患者疼痛发作的一个重要诱发因素为不恰当饮食，在急性发作期，即使较清淡饮食也会引起疼痛症状。 原因在于胆囊是储存和浓缩胆汁的器官，在进食时胆囊收缩将胆汁排入胆管。而胆结石患者在进食时，胆囊收缩会将结石挤向胆囊管开口处，一旦出现结石嵌顿，会引起突发右上腹剧烈性绞痛。 患者进食高脂肪、高胆固醇食物，饮酒、暴饮暴食，会引起胆囊剧烈收缩，增加胆囊结石急性发作的可能。如果结石已经嵌顿在胆囊颈部，即使少量进食，胆囊收缩也无法将胆汁排入胆管，引起胆囊增大，继而易合并细菌感染导致急性胆囊炎。 疼痛持续存在需严格禁食禁水，避免进食进一步加重症状。

胆结石手术并不属于大手术，正常情况下，可通过腹腔镜微创方法进行胆囊切除。腹腔镜手术已经是目前治疗各种胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病的首选治疗方法，95%以上的胆囊切除手术可通过腹腔镜完成，具有创伤小、恢复快、患者切口小、美观的优点。 进行胆囊切除时，在腹腔镜下通过镜头放大作用下，可使得解剖结构更为清楚、容易辨认。术后患者在当天或第2天即可出院，1周左右伤口愈合，恢复正常生活和工作。但胆结石手术也有较复杂情况，如反复发作急性胆囊炎、胆囊结石嵌顿在胆囊颈部、压迫胆总管引起黄疸、胆囊局部解剖结构不清晰，甚至胆囊穿孔波及周围肠道、引起内瘘等，此类胆结石手术均较为复杂，有时较难通过微创手术完成，则需进行开腹手术。

胆结石掉入胆总管形成胆总管结石，可通过微创手术进行治疗。胆囊结石合并胆总管结石，属于胆结石较常见的并发症。结石经由胆囊管掉入胆总管引起胆道梗阻，可在腹腔镜下进行胆囊切除，联合胆管切开取石方法，通过胆道镜及特殊取石器械将结石取出。胆管切开处可一期缝合或留置T型管，根据胆管结石大小、数量、胆管炎症以及胆管下段是否通畅决定。 老年患者或复发性胆管结石，可通过ERCP及内镜下经由胆总管下段将结石取出，同时联合胆囊切除术。两种治疗方法对于不同的胆总管结石患者而言，应根据年龄、结石大小、胆管直径及患者身体状况考虑，通常均可选择。胆管结石一经确诊，建议尽早通过外科或内镜方法进行治疗。

胆结石发生与遗传有一定相关性，但并不属于遗传性疾病。胆结石发病率较高，通常在一个家庭中可能有多个成员患有胆结石，但胆结石发生与遗传、环境、饮食、生活习惯及慢性疾病都有相关性。胆囊结石发病率在我国较高，正常人群中8%-15%都有胆结石形成。如果家族中有胆结石，更多的可能是由相似的生活、饮食习惯引起。中老年女性属于胆结石高发人群，与肥胖、年龄、性别、多次妊娠及体重快速降低等有一定相关性。部分有慢性疾病，特别是胃肠道功能不良、糖尿病、慢性肝病及甲状腺功能不良的患者，都有可能出现胆结石。胆结石主要与胆汁中的代谢、感染、异物及胆囊功能有相关性。