王东

肝癌患者出现腹泻，与肿瘤是否为晚期没有直接相关性。肝癌患者出现腹泻原因较多，包括肠道疾病、肠道水肿、肠道菌群失调、进食不当等。此外，可能是肝癌合并门静脉堵塞，引起门脉高压症，出现肠道淤血等。所以肝癌患者出现腹泻，不一定是晚期表现。早期肝癌患者合并肠道问题，也会出现腹泻现象，另外腹泻还与服用导泻药物、胰腺功能不全、胃肠蠕动过快等有关。诊断肝癌晚期的标准，包括肝癌合并大血管侵犯，或出现肝外转移、严重肝功能衰竭等，通常需进行影像学检查才可判断。所以对于肝癌诊断，不是根据临床症状，而是根据客观检查。

肝癌出现疼痛时不进行治疗，通常患者预期生存时间不会超过1年。原因在于肝癌早期没有疼痛症状，出现疼痛症状通常表示肿瘤较大，由于牵拉肝被膜或者侵犯周围内脏，而引起疼痛，或已出现血管侵犯，或者是出现肝内、肝外转移，均是晚期情况。晚期肝癌不采取有效治疗，平均生存时间大概在0.5-1年。虽然晚期肝癌较难治、总体治疗效果并不好，但在现有医疗条件下也不要轻易放弃。近年来有部分新型药物出现，如靶向药物配合传统治疗方法，包括介入治疗、局部放疗、中医中药治疗，可能将晚期肝癌患者生存期从原来数月延长到2年左右。虽达不到治愈，但可以显著提高总体治疗效果。

肝癌是肝脏恶性肿瘤，根据肿瘤来源又可分为原发性肝癌和转移性肝癌，均属于恶性肿瘤。原发性肝癌是来自于肝细胞或者肝内胆管细胞而形成的病变，常见于慢性乙肝或丙肝感染者。长时间饮酒、严重脂肪肝、肝硬化，或者有家族原发性肝癌史患者，均属于肝癌高危人群。肝脏以外的恶性肿瘤，如肺癌、胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、泌尿系统肿瘤、胰腺癌、胆管癌等，均可转移到肝脏。转移到肝脏的肿瘤病理和原发肿瘤相同，所以肝脏恶性肿瘤与肝癌是意思相同。但在诊断肝癌同时，还需判断肿瘤来源及临床分期，才能够用于指导治疗。如果肿瘤分期比较早，患者肝脏功能尚可，建议尽早手术切除，有可能获得治愈，而中晚期肝癌通常需采取介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合方法。

肝癌转移骨头即肝癌合并骨转移，属于Ⅲb期或晚期，目前治疗主要是通过全身系统治疗和对症治疗，控制肿瘤、延缓生命、减轻症状，但较难治愈，原因在于肝癌合并骨转移提示血液中有肿瘤细胞。出现一处骨转移，意味着可能会出现多处骨转移，或有肺、肝脏内部以及其他部位转移。肝外转移总体预后比较差，以往认为可能只有数月寿命。现在有靶向药物、免疫治疗，可能将肝外转移晚期肝癌患者预期生存时间延长到2年左右。对于局部骨转移，如果出现疼痛、病理性骨折，甚至是压迫引起截瘫，需要通过外科手术改善症状。对于单纯疼痛或局限性骨转移，可采取局部放疗控制症状。总体而言，肝癌合并肝外转移预后比早期肝癌差。

肝癌做放疗并不代表没有机会，而是放疗主要适用于复发性或转移性肝癌，或者合并有血管癌栓的肝癌，上述肝癌通常是晚期病变。现在对于肝癌，无论是早期、中期还是晚期，均强调综合治疗，而不是采用单一方法进行治疗。早期肝癌首选外科手术，一旦复发或病灶较小，可以采取局部消融治疗。出现血管侵犯或者肝外转移，包括腹膜后淋巴结转移、骨转移、肺转移，不能进行手术治疗，可以选择放疗。中晚期肝癌建议使用介入治疗，以及配合全身靶向药物、免疫治疗等。目的是控制肿瘤进展，尽量延长患者寿命。所以对于较多晚期肝癌患者而言，选择放疗依然是疾病可以治疗的一种表现，并不代表疾病已经达到不治阶段。真正无法治疗的肝癌均是合并严重肝功能衰竭，或者肿瘤广泛扩散、转移情况，此时不适合局部放疗。

对于肝癌骨转移患者并无最好的治疗方法，而需根据转移病灶具体位置、临床症状、肝脏功能、原发肿瘤情况、体力状况、营养状况等，选用不同治疗方法或综合治疗。通常对于此类患者可采用治疗方法，包括局部放疗、手术、靶向药物、免疫治疗等。肝癌骨转移指患者已出现单个、多发部位骨质破坏，属于肝癌晚期。如果患者局部骨质破坏引起明显疼痛，可以通过局部放疗缓解症状，若出现病理性骨折，尤其是脊柱，具有截瘫风险，需要进行外科手术干预。通常对于肝癌患者的全身治疗，包括靶向药物治疗、免疫治疗等，具有控制肝癌骨转移病灶生长的作用，同时可以进行对症止痛以及给予必要营养支持。另外，患者必不可少地需要进行减少活动、避免骨折风险等综合治疗措施。

小于1cm的肝癌根治后，患者往往能生存几十年，可获得临床治愈。患者的生存预期主要与确诊肝癌时患者的年龄有关，如果患者已经70-80岁，即使根治，预期生存时间可能也只有几年。但是如果是30-40岁的患者，可能会生存40-50年甚至更长时间。肝癌患者手术后，主要将5年生存率和复发率作为预后判断。对于小于1cm的早期肝癌患者，5年生存率可以达到70%甚至更高水平，但复发率并不低，至少40%-50%的患者会复发。肝癌患者要想长时间生存，只靠外科手术通常不能实现，还需加强定期检查，及时发现肿瘤复发迹象。同时对于慢性肝病，如慢性乙肝、肝硬化，要及时、积极进行长期治疗。一旦复发，还可以考虑再次进行手术，并进行药物治疗，才有可能尽可能生存较长时间。

如果肝癌中期患者进行化疗，预期生存时间并不能确定，部分患者可能只有1-2年寿命，部分患者可以生存4-5年甚至更长。生存时间的区别，在于肿瘤数量、大小和肝功能等，即使采用同样的治疗方法，不同病情患者的预后存在明显差别。对于肝癌患者，通常不选择全身化疗，而是选择介入治疗。介入治疗是将药物如血管栓塞剂，通过肝动脉插管注射到肿瘤局部，从而控制肿瘤生长，同时配合其他药物，尽量延缓肿瘤进展和转移。中期肝癌患者的治疗方法除介入外，还可以选择靶向药物、免疫治疗，配合中医中药。部分肝癌可以转化为可手术切除的肝癌，预后相对较好，而只能靠药物维持治疗的患者，平均生存时间大概是2年。

肝脏结节4×3mm，不一定是早期肝癌。肝脏结节首先不一定是恶性，尤其是部分较小的结节，现有的检查手段还无法确定，是否属于早期肿瘤。其次主要是根据患者既往有无慢性肝病、肿瘤标志物是否升高以及肝脏结节影像学特点，必要时予以穿刺活检，才能确诊肝脏结节性质。而不能仅根据结节大小，或者怀疑、担心，便能够判断是良性或者恶性。如果是健康的成年人，既往没有慢性肝病，无不良嗜好，比如长期吸烟、饮酒，不具备家族遗传病史，肝脏长恶性肿瘤的可能性较小。而且4×3mm的结节较小，通常对于小于1-2cm的结节，如果无明显的特征性影像学特点，通常建议定期检查，而非过早下结论。

肝癌局部化疗有一定痛苦。肝癌局部化疗通常指肝动脉介入化疗，或者是同时合并有栓塞治疗。这种肝癌介入治疗通常用于中晚期肝癌，以及外科切除肝癌后预防复发，通过插管将药物直接注射到肝脏内部。化疗药物具有副作用，包括恶心、呕吐、厌食、乏力，或引起白细胞下降、肝功能异常。肝脏发生栓塞或者肝动脉插管会有局部疼痛，进而可引起肝区疼痛，部分患者会合并有发烧、明显呕吐表现。对于穿刺部位，要警惕局部有出血、感染风险。总体而言，多数肝脏局部化疗痛苦可以耐受，且会采取相应药物治疗和对症治疗，以尽量减少由于局部化疗导致的痛苦，如临床常用止吐药物、对症和保肝药物，以及止痛药物等。