王东

胆囊结石是指在胆囊内形成的结石，是最常见的一种胆囊良性疾病，任何原因导致胆囊内胆汁浓缩，胆汁当中胆固醇、胆色素、胆汁酸盐比例失衡以及影响到胆囊功能的因素，都可以引起胆囊结石。胆囊结石根据其性质可以分为胆固醇性结石、胆色素性结石、混合性结石等，胆囊结石的形成是与饮食、遗传、环境以及某些年龄、性别、慢性疾病、药物等多因素相关。女性患者胆结石的发生率比较高，多次妊娠、肥胖、不恰当的节食以及某些引起胆汁排空障碍的慢性肝病、糖尿病、甲状腺性疾病或者是某些药物，同样会增加胆囊结石的发生。胆囊结石可以引起不同的临床表现，可以无症状，也可以出现慢性上腹部疼痛、消化不良，还有可能引起急性腹痛发作合并细菌感染，甚至合并有胆管炎、胰腺炎、胆囊癌变等并发症。

泥沙样胆囊结石的患者什么时候需要做手术，主要根据结石相关的临床症状以及胆囊大小、形态、功能来决定。泥沙样胆囊结石是胆结石的一种表现形式，通过超声可以在胆囊内发现流动的、大小通常在2-3mm、高回声、密集的声团，这种泥沙样胆囊结石可以没有症状，也可以引起上腹部不适、消化不良，也有可能由于结石流入到胆囊管堵塞，甚至掉入到胆总管而引起胆道堵塞，表现出腹痛、发热、黄疸等。对于无症状的胆囊结石，通常建议定期检查，平时注意饮食和生活习惯，避免刺激胆囊过度收缩而增加胆绞痛、胆囊炎的风险。有症状但比较轻微的胆结石患者可以通过药物来对症治疗，尽量保护胆囊功能，而对于已经出现胆绞痛、急性胆囊炎，甚至胆管结石、胆源性胰腺炎的患者，还是建议尽早外科手术治疗。

血中胆红素升高原因很多，对于胆红素的来源，它是正常人的红细胞破碎之后，溶解在脾脏分解之后释放到血液当中，胆红素又经过肝脏摄取，转化成为能够通过胆道排泄的物质进入到肠道。因此，胆红素水平受到造血系统、肝脏代谢以及胆道排泄三个方面的影响。 如果出现血液系统疾病，包括溶血，一些特殊的红细胞异常都会使得胆红素升高； 肝脏代谢胆红素水平，特别是某些先天性胆红素代谢异常都可能会引起胆红素升高； 肝脏严重受损特别是出现药物性肝损害、病毒性肝炎以及肝硬化都会出现胆红素升高； 胆道系统如果出现胆红素排泄异常，出现胆道结石、胆管炎或者胆道肿瘤，都可能会引起胆红素的排泄障碍，也会引起胆红素升高。 因此对于胆红素升高的原因，要通过多方面的检查，才能够正确判断其导致胆红素异常的原因。对于肝胆外科来讲，比较常见的还是以胆道系统结石、胆道肿瘤以及某些严重肝病导致胆红素升高为主。

急性化脓性梗阻性胆管炎的临床特点为发病急、病情较危重，患者常表现为严重腹痛、寒战发热、黄疸三联征，或者同时合并少尿、感染中毒性休克、神志淡漠等严重五联征。通常引起急性梗阻性化脓性胆管炎，较常见的病因为胆管内结石，而胆管结石可原发于胆管，也可经由胆囊掉入胆管而形成继发性胆管结石。若结石堵塞胆管，使胆汁无法正常进入肠道，胆汁中存在细菌感染时会出现胆道内感染性疾病。此种情况主要由于胆道无法充分引流，胆汁逆流入血导致胆汁中细菌伴随进入血液中，而形成脓毒血症。如果胆道内压力增高，患者会出现明显腹痛、全身感染症状，具体表现为寒战、发热，而胆汁反流入血时，患者会出现皮肤巩膜黄染。如果感染、胆道引流没有得到及时控制，患者可能会出现感染中毒性休克等表现，可能会危及生命。

急性梗阻性化脓性胆管炎患者表现为突发的上腹部疼痛，合并皮肤、巩膜黄染、寒战、高热等，它属于胆道急性感染性疾病，一经确诊则需要尽快处理。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗包括输液、抗生素治疗，同时通过影像学检查确定导致胆道梗阻、炎症的具体病因，常见的是由于胆道结石引起，此时则需要尽快通过外科手术、介入、内镜，将结石取出，引流胆道，这种情况属于外科急症，如果治疗不够及时，患者可能发展成为感染中毒性休克，出现神志障碍。急性梗阻性化脓性胆管炎也具有一定的死亡率，无论是外科手术、内镜，还是介入治疗，都应尽快采取相应治疗措施。外科手术可以切开胆管，将结石取出，引流胆道，内镜则通过ERCP，即逆行胆管下段，将结石取出，化脓性胆管炎患者也要采取液体复苏、对症和其他辅助治疗措施。

胆管结石根据其生长部位，可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，具体如下：1、肝外胆管结石：常见症状主要是结石引起胆道梗阻所致。如果结石引起肝外胆管完全堵塞，可以出现明显的上腹部疼痛，同时合并有胆汁反流导致梗阻性黄疸出现。如果合并细菌感染，患者可以表现为寒战、发热，甚至出现感染中毒性休克，包括少尿、四肢皮肤湿冷、血压下降、心率增快等；慢性肝外胆管结石，如果没有引起胆道完全梗阻，患者可以出现进食后上腹部隐痛、消化不良、腹胀或者合并有右侧肩背部放射性疼痛等。肝外胆管结石长期出现，如果合并有胆汁梗阻和胆汁反流，时间长了也会引起明显肝脏功能异常，甚至导致胆汁淤积性肝硬化；2、肝内胆管结石：症状主要根据结石是否引起相邻肝脏炎症、胆管堵塞、感染等，肝内胆管结石多数没有明显症状，如果出现感染或者引起胆道梗阻，同样也会出现疼痛、寒战、发热、黄疸、上腹部不适等症状。

身体胆红素来源为破坏的红细胞在肝脏里边进行分解，形成胆红素，一般把胆红素分成总胆红素、间接胆红素和直接胆红素。总胆红素和直接胆红素都升高通常见于胆汁代谢、排泄或胆道梗阻出现异常等情况，以上情况都会引起总胆红素和直接胆红素异常升高。判断疾病严重程度与否，要根据胆红素水平升高具体数值，以及是否同时出现异常表现，比如胆管扩张或者是肝脏形态异常等，因此单纯靠血胆红素水平升高，不能够判断疾病到底是在肝脏还是在胆道。外科引起总胆红素和直接胆红素异常升高疾病包括严重肝病、胆管结石、炎症或肿瘤引起胆道堵塞。引起胆道堵塞疾病除了胆管本身疾病之外，还包括胆管下段、十二指肠及胰腺疾病等，因此对于胆红素异常升高情况，需要到医院进行进一步检查。

胆道梗阻主要是由结石、炎症、寄生虫、异物或肿瘤引起，胆道梗阻症状也取决于胆道阻塞形成原因和堵塞是否完全来进行相应判断，具体如下： 1、如果是结石或炎症引起急性胆道堵塞，通常会出现比较明显的腹痛、发热、黄疸等症状，此时要及早进行梗阻解除； 2、如果胆道扩张堵塞是由肿瘤引起，此时症状通常是无痛性，且会有进行性黄疸加重，病人还会有食欲改变，出现消瘦，此类情况要根据堵塞部位、堵塞肿瘤大小，以及是否出现了淋巴结转移和远处转移来选择到底是通过手术还是介入，来进行胆道堵塞缓解。

胆红素高是指血液当中总胆红素、间接胆红素、直接胆红素异常升高。胆红素升高，可能是提示肝脏，或者是胆道，或血液系统可能会出现相关疾病。对于和肝胆外科相关等疾病引起的胆红素升高，特别是部分慢性肝病或胆道堵塞导致胆红素升高的患者，首先要明确引起胆红素升高的具体疾病，如果引起胆红素升高是由于胆道系统堵塞或肝功能不全，此时病情通常会比较严重。胆红素异常升高意味着胆汁排泄障碍，在此类情况之下，由于胆汁不能够正常进入到肠道或肝脏代谢功能出现异常，要禁忌吃高脂肪、高胆固醇以及难以消化的食物，或有可能会加重病情的食物，同时要戒烟戒酒。

目前胆囊切除手术是通过腹腔镜来进行腔镜下胆囊切除，属于微创手术，但是并不是传统意义上小手术，因为即使是微创手术，也要在全身麻醉下来进行手术，手术时间最短半个小时，最长可以到3-4个小时。手术难度要取决于胆囊局部解剖是否合并有慢性炎症，胆囊是否萎缩以及患者体内是否存在异常情况，包括胆管、血管变异。胆囊手术虽然并不复杂，但是同样有可能会出现包括出血、胆道损伤在内的手术相关并发症。因此腹腔镜下胆囊切除手术，不能看为小手术，应对每位病人报以认真负责的态度来精心完成。