王东

胆结石是否切除，主要根据胆结石相关临床症状，还有胆囊大小、形态、功能以及胆结石是否引起相关并发症等进行综合判断。胆结石的手术指征，包括反复发生的胆绞痛、急性胆囊炎，或合并胆管结石、胆源性胰腺炎，以及胆结石破坏胆囊功能而导致胆囊明显增大、萎缩，或胆囊充满型结石等。另外，如果有发生胆囊癌变的风险，建议尽早通过外科手术切除胆囊。对于无症状胆囊结石或静止性胆囊结石，患者从未有疼痛发作，同时B超显示胆囊大小、形态、功能正常，则可以长时间观察。部分胆结石患者症状较轻，胆囊功能尚可，患者常表现出消化不良、腹胀等，易与胃肠道疾病相混淆，则建议饮食控制和药物对症治疗。

跑步使胆结石消失的几率几乎为零。胆结石的形成主要和遗传、环境、饮食、生活习惯等因素有关，由于胆汁中胆固醇、胆结晶、胆色素、胆汁酸盐等成分异常所致。另外，部分患者由于胆囊功能出现排空障碍、胆汁淤积、胆汁肠肝循环异常，也会导致胆囊结石的形成。通常在胆结石发现初期，若患者没有明显的临床症状，随着结石的增大或不良饮食习惯，可能会引起结石嵌顿于胆囊颈部，进而出现胆绞痛、胆囊炎。部分患者由于结石长时间刺激胆囊壁，会引起慢性胆囊炎。而跑步对于胆结石的排出没有任何帮助，反而可能使得结石在胆囊内移动，引起急性胆绞痛的发作。

荤通常是指肉类，主要可补充蛋白质。多数患者胆结石手术后1-2周可以开始补充蛋白质，一般不必担心蛋白质饮食导致消化不良。但一般蛋白质来源不仅是瘦肉，蛋清、豆制品、奶制品等均可提供蛋白质。但肉类可能含有较多脂肪，进食含有较多脂肪类的食物可引起腹胀、腹泻等不适症状。故短时间内不食用肉类食品一般对身体影响较小，但长时间食素可引起营养不良，故可通过其他蛋白质来源进行补充。

胆结石有可能会变小，但大多数胆结石呈逐渐增大趋势。胆囊结石存在于胆囊腔内，可以有单发、多发或泥沙样结石，甚至是胆囊内充满型结石。胆囊结石成分有胆固醇性结石、胆色素性结石以及混合性结石等。胆固醇性结石通常是由于胆汁当中胆固醇过饱和、结晶、析出而形成的结石，胆固醇性结石如果比较小，患者可以尝试用通过药物进行溶石治疗。部分胆固醇性结石通过长时间用药，可以使结石逐渐变小，甚至有消失可能。药物溶石对于胆色素性结石、混合性结石基本没有效果，结石会逐渐增大，部分结石会引起明显疼痛症状，包括胆绞痛或急性胆囊炎，甚至是经由胆囊管掉入胆总管而引起明显疼痛、寒战、发热、黄疸等表现，建议尽早外科手术治疗。无症状胆囊结石可以定期检查，如果胆囊大小、形态、功能都正常，可以长时间观察，但如果胆囊已经丧失功能，胆囊萎缩或是胆囊充满型结石，即使没有症状也建议手术切除胆囊。

对于多发胆囊结石，技术层面而言，一般可进行保胆取石，但其并没有解决胆结石的形成原因。同时对于保胆取石后，胆囊结石再次复发，甚至癌变，没有过多积极作用。对于无症状胆囊结石患者，且胆囊功能、大小、形态正常，一般没有必要过早进行手术。保胆取石的治疗方式，目前存在较大争议，多数医院和医生反对保胆取石，但也有部分医生坚持进行保胆取石。目前没有相关证据，提示保胆取石优于经典胆囊切除。同时患者难以了解保胆取石后的并发症，以及潜在风险，所以应慎重看待此问题。对于反复出现胆绞痛、胆囊炎，以及胆囊功能受损的胆结石患者，应首选胆囊切除。

如果胆结石的直径为21mm，则结石并不算小。通常对于比较大的胆囊结石，比如直径已经超过30mm，合并胆囊癌的风险比直径10mm的高10倍以上。因此，对于较大的胆结石，建议通过外科手术切除胆囊，而直径在20mm左右的胆结石，通常患者不会有明显的临床症状。如果胆结石堵塞胆囊管，则会引起胆绞痛或者急性胆囊炎。但是对于较大的胆结石，很难堵住胆囊管，有可能会卡在胆囊颈部，不一定出现明显的典型胆绞痛或急性胆囊炎。另外，可能会由于结石长时间压迫胆囊颈部，继而波及到肝总管，引起黄疸等症状，临床上称为Mirizzi综合征。因此，对于胆结石不仅要观察大小，还要结合具体位置、相关临床症状，以及对胆囊的功能是否产生不利影响等因素，进行综合分析。

胆结石保守治疗是指在慢性期通过饮食和药物控制，以及在急性发作时通过输液、抗炎、止痛等方法对症治疗，控制炎症发展。胆结石属于较常见的一种疾病，正常人群发生率在8%-15%，一半左右胆结石患者可终身没有明显症状，称为无症状或静止性胆囊结石，通常不需要特殊干预，定期检查及控制饮食即可。 胆结石患者饮食治疗强调低脂饮食，避免一次、大量进食高脂肪、高胆固醇食物，同时建议严格戒烟戒酒，以及减少食物中辛辣、刺激或易引起消化道不适的食物。胆囊结石患者如果出现慢性胆囊炎，常表现为腹胀、恶心、消化不良等。如果影像学检查发现胆囊功能正常，可通过对症利胆治疗并使用帮助消化药物缓解症状。急性发作的胆结石通常表现为胆绞痛或急性胆囊炎，可通过输液、使用抗生素及对症解痉止痛治疗控制症状。症状缓解后再根据具体情况选择外科手术，或继续保守观察治疗。

胆结石有可能引起黄疸。正常情况下，胆囊内结石停留在胆囊腔内，若未引起胆道梗阻或无明显腹痛症状，通常不会出现肝功能异常或黄疸。如果胆囊结石嵌顿在胆囊颈部，可使胆汁排出不畅继发细菌感染，表现为急性胆囊炎，炎症波及肝脏有可能会出现肝功能异常及黄疸。 如果胆囊内结石经由胆囊管掉入胆总管内，可引起胆总管结石，此种情况更易出现黄疸。原因在于正常胆总管靠近胆总管，开口于十二指肠，此部位胆管会逐渐变细。结石掉入胆总管内通常会卡住胆总管，引起胆汁无法正常进入肠道，继而出现胆道内压力升高，胆汁反流而表现为皮肤、巩膜黄染。部分患者会合并严重腹痛、寒战、发热，表现为急性化脓性胆管炎，此种情况需尽早通过外科干预进行治疗。

大部分胆囊息肉生长较缓慢，而当少部分胆囊息肉出现快速增长时，需要警惕是否存在癌变风险，应考虑进行外科手术干预。胆囊息肉根据性质可以分为胆固醇性息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉，主要内容如下：1、胆固醇性息肉：并不属于肿瘤性息肉，主要由胆固醇结晶构成，不存在癌变风险，生长速度较缓慢。部分胆囊息肉可能会变小甚至消失，也有可能从胆囊壁上脱落形成胆固醇性结石；2、腺瘤性息肉：属于真性息肉或者肿瘤性息肉，内部存在血流信号、基底较宽，生长较迅速。患者需要及早进行外科手术治疗，以免腺瘤性息肉发生癌变风险；3、炎性息肉：部分胆囊息肉合并胆囊结石，结石存在时有可能刺激胆囊息肉出现快速增长，或引起胆囊炎，导致患者出现腹痛等症状。所以对于有症状胆囊结石合并胆囊息肉的患者，需及早进行外科手术治疗。

胆囊息肉存在一定癌变风险，但几率较低，要根据胆囊息肉大小和形态、内部是否有血流信号、局部附着胆囊壁是否增厚、胆囊息肉基底是否增宽等综合因素判断。根据胆囊息肉性质，可分为胆固醇性息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉等。大多数胆囊息肉为胆固醇性息肉，一般不存在癌变风险，患者通常在体检时发现胆囊多发较小的息肉，尤其多见于年轻人。有癌变风险的息肉主要是指腺瘤性息肉，常表现为单发且较大的息肉，附着在胆囊壁基底，内部可能有血流信号，定期检查可发现其增长速度较快。腺瘤性息肉越大，发生癌变的风险越高，根据目前胆囊息肉的诊疗指南，对于较大的腺瘤性息肉，建议尽早行外科手术，避免其发生癌变。