狂犬病

狗没有狂犬病，人被咬之后也不一定安全，狗在狂犬病发病后有传染性，但发病前3天，即潜伏期最后3天，仍然可能有传染性，不能根据狗外观评估安全性。国际10日观察法比较可靠，当发生狂犬病暴露，如咬伤、抓伤，如果狗是自己家养殖，可以观察10天。如果超过10天，狗仍然健康，可以认为10天前没有传染性。但是如果10天都没有接种疫苗，等到狗出现狂犬病症状，再接种疫苗，则相对较晚。所以我们国家以及发展中国家建议发生狂犬病暴露之后，先接种疫苗，再观察狗是否出现异常。若10天内狗很正常，如果经济条件比较紧张，剩下的疫苗可以不用再打。如果继续打完，对今后有较好的预防效果。10日观察法是狗在10天之后仍然正常，可以认为10天之前无传染性，但仅被咬伤当天观察狗正常，不能认为一定没有传染性，因为可能处于潜伏期，最后3天同样有传染性。

狂犬病发病以后有存活案例，但非常少见，目前仍然认为狂犬病病死率接近100%。我国目前无发病后存活的狂犬病案例，国外著名的案例即为，患者被蝙蝠咬伤后发病，采用昏迷疗法，即通过镇静药物使患者处于深度昏迷状态，同时通过冰敷保证脑活跃程度下降、耗氧量降低，等待产生自身抗体。但昏迷疗法在后续应用当中，并未获得较高成功率。根据分析，使用昏迷疗法的狂犬病发病人群，仅延长生存期，并没有改变狂犬病导致死亡的结局。通常狂犬病发病以后，7天内即可导致死亡，使用昏迷疗法者可能存活10天甚至超过1个月，但最终大部分患者均会死亡。所以，狂犬病发病后有成功存活案例，但存活下来原因可能并非依靠治疗，可能属于先天抵抗力较强或感染毒株毒力较弱，如蝙蝠传播狂犬病毒性比猫、狗弱。综上所述，原因较复杂，目前认为没有治疗狂犬病的有效办法。

被家养的狗咬伤有可能患有狂犬病，如果家养狗没有接种疫苗又经常外出，接触流浪动物、野生动物，可能会被狂犬病动物咬伤，而感染狂犬病。所以被家养动物咬伤，如果不能100%保证没有狂犬病，则一定要进行狂犬病的暴露预防。狂犬病暴露预防包括首先冲洗伤口15分钟，其次尽快接种疫苗。如果是发生三级暴露，即存在出血的伤口或贯通伤，需要接种狂犬病免疫球蛋白。在有些地区，由于通过对狂犬病疫苗的接种推广，大部分家养动物已经接种疫苗，对于已经消除家养动物传播狂犬病案例的地区，被家养狗咬伤后只需要冲洗伤口，一般不需要去接种疫苗，但需对动物采取10日观察法，超过10天动物仍然健康，便可以排除感染狂犬病的风险。

狂犬病动物在潜伏期最后3天有传染性，指的是猫和狗，对于其它动物，比如野生动物临床没有数据，不能确定是否也是该表现，但临床对猫、狗的研究已经比较充分。发病前3天是指潜伏期最后3天，潜伏期定义是指从感染狂犬病病毒，到出现狂犬病症状的一段时间。潜伏期通常是1-3个月，在绝大部分时间的潜伏期内没有传染性。上述研究也是10天观察法的理论基础，如果发生猫咬伤或犬咬伤，但观察动物10天仍然处于健康，便可以认为该动物在10天前既不是发病期，也不是潜伏期最后3天，当时没有传染性，被动物抓伤咬伤的患者完全可以排除狂犬病的风险。对于其它动物研究数据较少，不适合上述理论，潜伏期到底何时具有传染性不得而知。对于人类也是有同样的规律，即发现患者感染狂犬病后，只有发病后唾液内才有病毒，才可能有传染性。被已经发病的狂犬病患者咬伤，需要尽快接种疫苗和免球蛋白，即做狂犬病暴露后预防。如果该患者还没有发病，处于潜伏期，唾液内没有病毒，便可认为没有传染性。

狂犬病疫苗最后一针如果因为各种原因不能按时接种，可以适当向后推迟，对疫苗预防效果的影响较小。疫苗接种4针可以起到较好的预防效果，所以现在已经在逐步推广4针法。但现在用得最多的是5针法，5针法的程序是0、3、7、14、28，即第4针在第14天接种，第5针在第28天接种。如果之前已经按时接种4针，此时身体内抗体水平较高。根据对疫苗接种效果的观察发现，在接种第一针后14天，此时抗体水平已经足够保护此次暴露后预防。第5针主要是查漏补缺或起到一定的加强作用，能让抗体水平更高，持续时间更长，对于暴露后预防意义较小。所以如果因为各种原因不能在第28天接种第5针疫苗，向后推迟几天接种也没有问题，甚至不接种第5针，有前4针也足够保护此次暴露。但如果按时接种第5针或后期补上第5针，能够让抗体水平持续时间更长，时间可能会达到半年，甚至1-2年以上。还有些患者因为存在免疫力下降、免疫力缺陷，或因为使用免疫抑制剂而导致4针水平持续时间不长，此时接种第5针更保险。所以如果是免疫功能正常的患者，第5针顺延几天对预防并没有特别明显的影响，但切记不可提前接种，否则确实会影响疫苗的预防效果，而向后推迟，对预防效果的影响可以忽略不计。

狂犬病一般1-3个月内发作，潜伏期平均为1-3个月，如果发生暴露部位，如头面部、会阴部或手部等距离神经比较近部位，尤其严重咬伤、多处咬伤，潜伏期较短，可能5天甚至3个月即可发病，但比较少见。超过半年更少见，超过1年则属于罕见案例。但国际有6年、8年潜伏期案例，具体原因不明，可能感染狂犬病病毒毒性比较弱，因为病毒有一定变异，来自蝙蝠的毒株可能毒性弱，潜伏期长，更主要的可能是患者体质比较特殊，有足够免疫系统能够控制病毒，导致潜伏期超长。但多数人潜伏期1-3个月，国际上专家共识认为超过1年则无需担心。如果发生狂犬病暴露超过1年，没有接种疫苗，也不需要再补种疫苗，除非有理由认为当时动物确实为携带狂犬病动物，则可以再接种打疫苗作为补种。但实际超过1年潜伏几率非常罕见，无需过于担心。如果狗未携带狂犬病，对于已经超过1年的暴露，可以不用接种疫苗。

狂犬病疫苗是抗原，其目的是进入人体后，使人体产生中和病毒的抗体。一般疫苗的原理都是如此，利用完整病毒、减毒活病毒、灭活的死病毒或病毒片段，使人体产生有效的抗体来中和病毒。有时还需接种狂犬病免疫球蛋白，其本质为抗体。狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白的优缺点具体如下：1、狂犬病疫苗：优点在于能使人产生中和病毒的抗体，但缺点是起效时间较长，因为人体产生抗体需一定时间，通常接种疫苗后1-2周，才能产生中和病毒的有效抗体；2、狂犬病免疫球蛋白：其本身为抗体，进入人体后可立刻发挥中和病毒的作用。通常把狂犬病免疫球蛋白注射到伤口周围 ，以保证伤口内的病毒不再继续向中枢神经系统侵犯。缺点是持续时间＜1个月，所以对于将来的再次保护效果较差。此外免疫球蛋白的价格较贵，所以通常暴露后，首选接种疫苗，而对于三级暴露，需接种免疫球蛋白。

狂犬病人免疫球蛋白并不是必须接种，有几种情况要求接种，首先是发生三级暴露，其次是以前没有接种过全程免疫疫苗，发生三级暴露要求接种狂犬病人免疫球蛋白。还有些患者存在免疫缺陷，如艾滋病晚期、肿瘤晚期，以及老年人，还有因为各种原因使用免疫制剂，如器官移植或自身存在免疫疾病，需要使用免疫抑制剂的患者，接种狂犬病疫苗可能产生抗体滴度较低，不足以保护自己，所以最好同时接种狂犬病人免疫球蛋白。发生三级暴露的患者以前没有接种过全程的疫苗，只接种疫苗有预防失败的风险。对于此类患者要求冲洗伤口，接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白，三者缺一不可且同等重要。如果之前接种过全程疫苗，包括暴露前预防和暴露后预防，无论是何原因全程接种过狂犬病免疫疫苗，再发生狂犬病暴露后只需要加强2针疫苗便可，不需再打狂犬病人免疫球蛋白。不管发生多少次狂犬病暴露，冲洗伤口环节都是必不可少的环节，但是接种狂犬病人免疫球蛋白需根据情况再做决定，所以并不是所有的狂犬病暴露，需要接种狂犬病人免疫球蛋白。

狂犬病发作之后临床分为几个时期，在发作前是潜伏期，通常是1-3个月，有极少数少于1周，还有极少数超过3个月，甚至超过0.5年。潜伏期后是真正的狂犬病发病期，而且在整个狂犬病发作时期，患者在大部分时间内处于清醒状态。狂犬病根据发病时期不同，症状会有不同，具体如下：一、前驱期：没有典型的狂犬病症状，患者可能出现发烧、乏力、食欲下降、困倦，以及会有莫名其妙的恐惧、焦虑。此时的特异症状是当初发生狂犬病暴露的部位，即被动物抓伤、咬伤的部位可能会有疼痛、痒，以及蚂蚁爬行感的感觉，具有提示意义，可能是狂犬病即将发病。二、兴奋期：1、狂躁型：即典型的狂犬病表现，会有恐风、恐水的症状，患者吞咽肌发生痉挛，不能够吞咽食物，也不能吞咽口水，所以患者会有窒息的感觉，看到水，甚至听到水的词或听到风声，会有咽肌痉挛。患者会有窒息感、恐惧感，此外还可能会伴有高烧、头痛等不典型症状；2、麻痹型：只有高热、头痛、呕吐等不典型症状，没有恐风、恐水等神经系统表现。三、麻痹期：该时期持续时间比较短，通常是6-18个小时，全身麻痹、瘫痪。四、死亡：经过麻痹期后最后一个阶段便是死亡。

狂犬病潜伏期的人，不会通过咬伤传染人。只有当处于狂犬病发病之后，唾液中会排出病毒，此时通过咬伤才可能会传染给人。如果被狂犬病发病期的人咬伤，必须要做狂犬病暴露后预防，包括冲洗伤口、接种疫苗、接种狂犬病免疫球蛋白，把狂犬病的患病风险降到最低。还有一种情况是狂犬病的人没有发病，但是处于潜伏期时咬的人，目前这种情况下没有传染性，被这样的人咬伤可以不去接种疫苗，不做狂犬病暴露后预防。如果伤口比较严重，需要做伤口的冲洗消毒处理，以免发生细菌感染。如果伤口比较深，还需要做破伤风的预防。除此之外，狂犬病人传人还有一种途径，已知通过器官移植传播，包括角膜移植、肾移植、肝移植、心脏移植，都有传播狂犬病的案例报道。这一类人在文献报道中通常是由于个人因为各种原因死亡，才捐献器官。死亡的绝大部分原因可能就是死于狂犬病，但是症状不典型，所以才漏诊，将靶器官移植。不排除这些人是处于狂犬病的潜伏期，内脏器官有病毒，但是还没有表现出狂犬病症状，这是一种特殊的人传人的狂犬病案例。