梁静

卵巢癌是癌症的一种，癌症和其他疾病不同，通常难以治愈，绝大多数的恶性肿瘤，即使经过正规治疗，也会复发。不少患者经过手术切除以及术后化疗、放疗后，能够像正常人一样生活、工作，但是3年或5年后，又可能出现肿瘤复发或者转移。总体来说，Ⅰ期卵巢癌患者5年生存期可以达到90%以上，Ⅱ期为70%，Ⅲ期只有39%，而Ⅳ期仅为17%。肿瘤患者的复发和转移大多数在初治的3年以内，10%发生在治疗5年以后，这样就形成了用5年生存率或10年生存率的概念，评价肿瘤的治疗效果。5年生存率和10年生存率，并不意味着患者只能活5年或者是10年，而是在这5年或10年之间，经过反复复发、化疗、放疗、手术，以及靶向治疗等，肿瘤能够得到控制。 我国卵巢癌的5年生存率平均为41.8%左右，影响因素有很多，患者的年龄、病理分期、组织分化、手术分期、术后残余病灶的大小，化疗方案、疗程以及维持治疗方案等，都可能会影响患者的生存期。因此要想生存期长，主要是要及早发现卵巢癌，及早进行处理，避免疾病发展到晚期，即使通过各种治疗，也很难达到很长的生存期。

支原体肺炎是否输液，需要根据患者具体情况而定。如果病情很轻，没有必要输液，口服大环内酯类药物即可；如果症状较重，输液较好。 肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间、无细胞壁结构、兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。临床表现为患者咳嗽可以很重，听诊查体时肺部体征轻微，影像学检查可以显示较重炎症改变，血清中支原体IgM抗体检测通常大于1:64，支原体肺炎虽然较严重，但是可以治愈。临床常用药物是大环内酯类、喹诺酮类抗生素，一般青霉素、先锋霉素无效果，疗程以2周为宜，重症者可以延长至3周。可以对症治疗，例如止咳、镇咳以及中药治疗，出现肺外症状可以给予适当处理。

细菌性肺炎检查主要包括以下几方面： 1、血液检查：即血常规，查白细胞计数，存在白细胞计数升高，中性粒细胞大部分在80%以上，可以伴有核左移。年老体弱、酗酒、免疫力低下者白细胞计数可以不增高，但中性粒细胞百分比仍然较高； 2、细菌学检查：可进行痰涂片革兰氏染色做痰培养，10%-20%患者可以合并菌血症，重症肺炎患者要进行血培养，如果患者合并胸腔积液应该积极抽取积液进行细菌培养，细菌培养主要是指导下一步抗生素治疗； 3、胸部影像学检查：因为胸部影像学早期表现不明显，仅可以看到肺纹理增粗甚至累及叶段稍微模糊，随病情进展可表现为大片炎症浸润影或实变影，甚至可以看到支气管充气征，少数患者可以存在少量胸腔积液，通常对肺炎病原菌确定没有帮助，但特征性影像学改变对诊断可以有所提示，例如葡萄球菌肺炎可以引起明显肺组织坏死，出现肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰氏阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型改变，容易形成多发小脓腔。 所以细菌性肺炎一般常规进行血液学检查、细菌学检查以及胸部X线检查。

卵巢癌Ⅰ期是卵巢癌的最早期别，通常5年存活率可达到90%以上，但由于卵巢位于盆腔深部，早期卵巢癌通常没有明显症状，一旦发生，多处于晚期。Ⅰ期卵巢癌大多是在手术中偶然发现，主要治疗手段是进行全面分期手术，包括切除子宫、双侧附件、大网膜、盆腔和腹腔的淋巴结。如果肿瘤没有破裂，且仅局限于一侧卵巢上，称为Ⅰa期。如果累及到双侧卵巢，为Ⅰb期。如果肿瘤破裂或暴露，或腹腔冲洗液检测到肿瘤细胞，称为Ⅰc期，均为Ⅰ期类别，需要根据术后病理结果进行术后辅助化疗。卵巢癌患者生存期主要与卵巢癌病理类型密切相关，上皮性的卵巢癌Ⅰ期患者5年生存率可以达到90%，Ⅰa期可以达到94%，Ⅰb期大概是92%，Ⅰc期大概是85%。卵巢还可能出现性索间质细胞肿瘤和生殖细胞肿瘤，预后优于上皮性肿瘤，性索间质细胞肿瘤患者5年生存期大概有95%，生殖细胞肿瘤5年生存期在98%左右。总体上，无论是上皮性卵巢癌或是卵巢性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤，只要处于Ⅰ期，生存率都在90%以上。

通常有腹水的卵巢癌患者，手术分期为Ⅲ期。如果胸腔也有胸水，手术分期则达到Ⅳ期。对于Ⅲ期浆液性癌，5年生存率为34.1%-47.3%，而Ⅳ期浆液性癌5年生存率只有4%-26%，因此期别越晚，生存率越低。卵巢癌患者出现红色腹水，仅代表腹水中有红细胞，并不能提示患者能活多久。卵巢癌患者之所以有腹水形成，是肿瘤细胞在腹腔中转移，侵犯淋巴系统，造成淋巴组织回流受阻，导致腹水形成。且肿瘤消耗导致低蛋白血症，血腔渗透压下降，也会造成腹水。肿瘤细胞在腹腔内广泛转移时，会刺激腹膜毛细血管，使毛细血管通透性增加，也会造成腹水形成。红色腹水说明腹水有血性物质，即红细胞，称为血性腹水。大量腹水内有血细胞、白蛋白等物质，如果长期大量腹水，会不断消耗自身营养，使患者发生贫血、恶液质等。通常需术前进行新辅助化疗，化疗控制腹水后，再进行肿瘤细胞减灭术。术后还要及时再补充化疗，来控制残存肿瘤细胞。手术及术后治疗可使腹水消失，但当肿瘤复发时，腹水还会再次产生，此时可以是血性腹水，也可以是非血性腹水。

卵巢癌与绝大多数恶性肿瘤相同，复发几率较大，治疗效果一般是以5年或10年生存率评估，而不像良性肿瘤，切除即代表痊愈。卵巢癌早期一般是指Ⅰ期及部分Ⅱ期卵巢癌，选择手术治疗，进行卵巢癌的全面分期手术，切除子宫、双侧附件、大网膜、盆腔以及腹腔淋巴结等。手术目的在于切净肿瘤、明确分期、评价预后、制定化疗方案等。医生在打开腹腔后，应常规收取腹腔积液或腹腔冲洗液进行细胞学检测，再全面探查盆腔及腹腔脏器，取出可疑部位进行活检，最后切除病变部位。为避免肿瘤破裂，术中要尽可能完整切除肿瘤，术后要根据肿瘤病理类型、手术病理分期，决定是否采取化疗。一般Ⅰ期卵巢癌患者总体生存率是90%以上，Ⅱ期卵巢癌患者总体生存率在70%以上。对于性索间质类肿瘤或生殖细胞类肿瘤，5年生存率明显高于上皮性卵巢癌。如果患有生殖细胞肿瘤，Ⅰ期患者5年生存率可达到97%以上。

卵巢癌患者的临床表现较多，可能有腹胀、腹痛、呕吐、排便、排尿异常，以及恶心、想吐的临床症状。但单纯凭患者是否出现恶心、想吐、腹胀等症状判断是否有卵巢癌，是不科学的认知，因此患者应进行常规的查体，进行盆腔超声检查，了解是否有腹水，或者是腹腔的包块。卵巢癌出现恶心、想吐的原因，有以下情况：1、早期卵巢癌：患者即使发生卵巢癌，也难以出现临床症状，而当卵巢肿物发生扭转时，患者会出现腹痛、恶心、想吐的表现；2、晚期卵巢癌：患者会出现大量腹水，或卵巢癌组织侵犯到肠道，引起消化道症状，如腹胀、食欲减退、大便习惯改变等，严重的还可以引起肠梗阻，患者会出现恶心、想吐的表现；3、治疗的不良反应：对于晚期的卵巢癌患者，需要进行手术和化疗治疗，化疗也会导致消化道的副反应，患者也会出现恶心、想吐，需要进行止吐和补液治疗；4、终末期卵巢癌：由于恶性的腹水、肿瘤组织增长迅速，压迫肠管或直接侵犯到肠管，造成肠粘连或肠梗阻、电解质紊乱等，患者也会表现为恶心、想吐、无法进食。部分卵巢癌患者由于恶心、想吐、腹胀等症状，会先到消化科进行就诊，这时通过胃镜、肠镜检查，以及盆腔超声、CT检查，发现盆腔肿物，经常由于盆腔肿物，或腹水转到妇科就诊。

卵巢癌手术后，患者通常需要进行6-8次的化疗，但也要根据手术的病理类型、手术方式，以及术前处理等总体进行决定。卵巢癌手术，尽可能要切干净肉眼可见的所有肿瘤，术后根据患者病理类型、病理分级，以及手术分期，及时进行化疗，目的是要控制残存、肉眼不可见的肿瘤细胞，否则残存的肿瘤细胞会继续发展，导致肿瘤的复发和转移。化疗是继手术治疗后，治疗卵巢癌的一种重要辅助治疗方式，接受肿瘤细胞减灭术效果满意的患者，也就是所有的肉眼可见的肿瘤，都被切干净，这时患者通常化疗6-8个疗程即可。而部分肿瘤术前评估可能难以切干净，患者就需要先进行先期化疗，也称为新辅助化疗，一般化疗2-3个疗程之后，再进行评估，如果可以手术就进行手术，手术后再进行辅助化疗。无论新辅助化疗的疗程数有多少，患者做完手术后都要再继续化疗，也要至少化疗3个疗程，也就是总疗程可能要多于6个。对于恶性生殖细胞肿瘤Ⅰ期的无性细胞瘤，以及Ⅰa期肿瘤细胞分化比较好的未成熟畸胎瘤，患者在全面的分期手术后，可以考虑随访观察，不需要化疗。而其他临床期别的卵巢癌肿瘤，患者在分期手术后，或者是获得满意的肿瘤细胞减灭术后，应该接受至少3-4个疗程的化疗，或当肿瘤的血清标志物正常之后，患者再补充2个疗程即可。

靶向药物的治疗是继手术、化疗、放疗以后，又一种新的治疗方式，对晚期的卵巢癌患者有一定的效果，但并不是所有的患者，都会起到一定效果。多项研究表明，晚期卵巢上皮性癌患者在常规的手术和化疗之后，应用PARP抑制剂(多腺苷二磷酸核糖聚合酶)这类的靶向药，可以进行维持治疗，并且获益显著。Ⅱ期及Ⅱ期以上的高级别浆液性癌、高级别的子宫内膜样卵巢癌，或携带有BRCA基因突变的其他病理学类型卵巢癌患者，都可以考虑在进行常规的手术、化疗结束后，进行维持治疗，以期获得最大程度的无疾病进展期，提高患者生存率。目前用于初治卵巢癌患者，维持治疗的靶向药物，主要有被贝伐珠单抗，以及PARP抑制剂。针对BRCA-1和BRCA-2基因突变的晚期、上皮性卵巢癌患者，在初治有效后应用PARP抑制剂，患者的复发率和死亡风险明显降低，中位的复发时间可以推迟到3年以上。针对一线含铂类药物联合贝伐珠单抗治疗，晚期卵巢癌患者在继续应用贝伐株单抗维持治疗的同时，加用PARP抑制剂，可以使BRCA基因突变患者，中位的PFS(无进展生存时间)，延长到15.5个月，也可以使患者的死亡率明显降低69%左右。因此近年来PARP抑制剂，用于铂敏感复发的维持治疗，取得较大的突破，已经被公认为铂敏感复发后患者，维持治疗的标准治疗方案。

支原体肺炎和病毒性肺炎区别有以下几点： 1、支原体肺炎致病菌是肺炎支原体，临床表现以持久阵发性剧烈咳嗽为突出表现，可伴有发热、咽痛、胸闷、胸痛等症状。影像学检查可以显示肺部多种形态浸润影，呈节段性分布，以双下肺野多见，从肺门附近向外延伸。临床典型特点为咳嗽症状重，肺部体征轻微但胸片较显著，血清支原体IgM抗体检测具有诊断意义； 2、病毒性肺炎临床表现一般较轻，与支原体肺炎相似，起病较急，存在发热、头痛、全身酸痛、乏力、咳嗽，可咳少量黏痰，白细胞总数可以正常、减少或略增加，影像学检查肺部呈磨玻璃影，呈小片状或广泛浸润，可出现实变影。小儿、老年人容易发生重症肺炎，表现为呼吸困难、紫绀，严重可以出现休克、心力衰竭甚至呼吸道窘迫综合征。体检时可以听到湿啰音，影像学检查显示双肺出现弥漫性结节性浸润，多见于双下肺2/3肺野。