梁静

卵巢癌根治术的切除范围相当广泛，首先要抽取腹水，或对盆腔、腹腔进行冲洗，留取冲洗液进行脱落细胞学检查。其次对于早期卵巢癌，常规标准术式是切除全子宫、双附件、大网膜、盆腔淋巴及腹主动脉旁淋巴结。如果其他部位还有转移，也要切除网膜、盆腹腔转移病灶，切除受累的肠管、阑尾、膀胱或输尿管。如果患者脾脏或远端的胰体、胰尾部受累，也要切除。还有部分膈肌、胆囊、肝脏、胃等器官只要受累，均需要尽可能切除，也应切除所有受累的腹膜和肠系膜等，还包括膈肌表面的肿瘤。因此对于卵巢癌肿瘤细胞减灭术，没有明确的手术范围，需要根据肿瘤种植、侵犯的位置决定手术切除范围。如果临床诊断为Ⅱ期或Ⅱ期以下，为准确分期，即使考虑淋巴结没有转移，也需要进行腹膜后淋巴结切除。另外，腹膜后淋巴结明显肿大的患者也需要切除，来尽量减少肿瘤组织、大小，尽最大努力切除所有病灶，使残存病灶最大直径不要超过1cm，争取达到没有肉眼可见的残留病灶，后续再进行维持化疗，使患者生存期明显获益。

卵巢癌基因没有突变，提示可能不适合进行靶向药物治疗，但并不代表疾病一定难治，因部分基因突变卵巢癌的组织学类型恶性程度高，患者生存期也会受到影响。卵巢癌的主要治疗方式是手术、化疗及后期的维持治疗。对于Ⅱ期及Ⅱ期以上的高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌，或携带有BRAF基因突变的其他病理学类型卵巢癌，均需要进行维持治疗，疾病在手术、化疗结束后获得临床缓解，需要进行靶向药物维持治疗，以期最大程度延长无疾病进展期，提高生存率。但是靶向药物并不是对所有患者有效，只有BRAF1和BRAF2基因突变的患者对靶向药物PARP抑制剂会有较好的治疗效果。相关生物标记物BRAF基因突变需通过基因检测才能明确，即使BRAF基因检测为阴性，但还有一类患者对铂类化疗药物高度敏感，使用PARP酶抑制剂也会有一定效果。此类患者使用PARP酶抑制剂维持治疗，可以显著推迟复发时间，延长无疾病进展期。对于BRAF阴性的患者，即基因检测阴性的患者，虽然靶向药物可以带来部分获益，但与BRAF基因突变的患者相比，会明显差较多。因此对于BRAF基因突变的患者，使用PARP酶抑制剂可以较好延长疾病无疾病进展期，延长其生存期。

卵巢癌的Ⅳ期是卵巢癌最晚的期别，说明病变已经发生远处转移。Ⅳa期为胸腔中有胸水形成，在胸水中找到肿瘤细胞，证明患者为Ⅳa期。Ⅳb期是卵巢病灶已经转移到腹腔外脏器，包括肝脏、脾脏等脏器的实质性转移，腹股沟淋巴结或腹腔外淋巴结，都发现是阳性等，也属于Ⅳb期。Ⅳ期卵巢癌基本无法直接行手术治疗，需要先行新辅助化疗3-4个疗程后，再考虑进行中间型肿瘤细胞减灭术。切除范围应包括大网膜、腹腔、盆腔转移灶、子宫、双侧附件，以及受累的肠管、阑尾、部分膀胱、输尿管、脾脏和远处胰体、胰尾部分，以及部分膈肌、胆囊、肝脏、胃等。所有受累的器官都要尽可能切除干净，并且要剥离切除受累的腹膜，比如盆腔腹膜、腹腔脏器的腹膜，还包括膈肌表面的肿瘤、腹膜后肿大的淋巴结等，尽最大努力切除所有病灶，使残留病灶尽量避免超过1cm，争取达到肉眼无法看到任何残留病灶，术后患者再继续进行化疗辅助。Ⅳ期患者即使经过正规治疗，其复发率也会较高，5年生存率不足20%。

慢性肾功能衰竭诊断包括病史、临床表现及实验室检查，主要有以下几点： 1、病史方面：患者一般存在各种慢性肾脏病或可以累及肾脏的系统性疾病，例如糖尿病、高血压等； 2、肾功能衰竭症状：例如神疲乏力、头晕、腰酸、食欲不振、恶心、呕吐、夜尿增多、尿中泡沫增多，常有高血压、眼底改变、左心扩大，容易发生心力衰竭； 3、实验室检查：可以存在贫血和酸中毒，钙、磷、钾、钠、电解质紊乱，尿比重一般较低或等张。尿检可以看到血尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率＜80mL/min，肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭诊断依据主要是根据血肌酐水平进行判断，如果血肌酐水平高于正常，一般＞133μmol/L考虑慢性肾衰竭。如果发现血肌酐升高，应到肾病专科进行治疗，需要明确肾功能衰竭病因，从而延缓肾功能进一步恶化。

腹水只是卵巢癌的一种表现，并不能决定患者能活多久。卵巢癌患者出现腹水时，通常处于Ⅲ期或Ⅳ期，如果仅出现腹水，诊断为Ⅲ期，而如果胸腔中也有胸水，则诊断为Ⅳ期。Ⅲ期浆液性癌的5年生存率为34.1%-47.3%，Ⅳ期浆液性癌的5年存活率只有4%-26%，因此期别越晚，患者生存率越低。多数患者术前要先进行新辅助化疗，即先进行2-3个疗程化疗后，再考虑进行手术治疗。手术要尽可能切除肉眼可见的所有病灶，术后还要及时进行化疗，控制残存肿瘤细胞。手术及术后辅助治疗可使腹水消失，但肿瘤复发时可能再次出现腹水。患者生存期除与病理分期、分级有关，还与治疗敏感性有关。如果手术能切除干净，术后对化疗敏感，治疗还有希望。但如果病变转移广泛，手术难以切除干净，术后对化疗不敏感，目前没有较好的治疗方式。通常卵巢癌腹水形成时，主要是肿瘤细胞在腹腔中转移，侵犯到淋巴系统，造成淋巴组织回流受阻，导致腹水形成。另外，肿瘤消耗导致的低蛋白血症，可使血浆渗透压下降，也会造成腹水。另外，肿瘤细胞腹腔转移会刺激腹膜毛细血管，使毛细血管通透性增加，也会造成腹水。

卵巢癌是一种癌症，与其他良性疾病不同，难以治愈。绝大多数恶性肿瘤即使经过正规治疗，也会复发，疗效一般是以5年生存率或10年生存率评估，并不类似良性肿瘤，切除后即可痊愈。对于Ⅲ期卵巢癌，病变已经发生盆腔外的腹膜转移或腹膜后淋巴结转移。对于Ⅲc期患者，盆腔外腹膜转移病灶＞2cm时，提示转移病灶较大，手术相对较困难，因此术前应先进行评估，进行肿瘤细胞减灭术是否可以达到满意疗效，即可以切除所有肉眼可见病灶，如果可以，术后再进行辅助化疗。如果术前评估无法满足理想手术效果，通常要先进行新辅助化疗3-4个疗程，再进行肿瘤细胞减灭术，术后再进行补充辅助化疗。肿瘤细胞减灭术切除的标准范围是子宫、双附件、大网膜和盆腔腹膜后淋巴结。如果有肿瘤转移，盆腔、腹腔所有转移灶要进行切除，有可能要切除受累的肠管、阑尾、膀胱、输尿管、脾脏等，尽可能切除受累腹膜组织，患者可能有膈肌表面受累，也要切除膈肌。Ⅲ期卵巢癌的5年生存率是39%左右，Ⅳ期卵巢癌的5年生存率只有17%左右。即使采用规范治疗，通过化疗、手术、再化疗，以及术后靶向药物等维持治疗，复发率仍较高，所以卵巢癌没有痊愈的说法。

患者HE4正常、CA12-5高，并不一定都是卵巢癌。由于HE4对卵巢癌的诊断特异性要高于CA12-5，较少在良性的妇科疾病中发现有HE4升高，而且HE4也不受月经周期的影响，因此能够较好区别良性和恶性。但是HE4也并非全能，在部分已经确诊的卵巢癌患者中，HE4并没有明显的升高。CA12-5升高也不仅见于卵巢癌，还可以见于卵巢癌以外的其他恶性肿瘤，如子宫内膜癌、部分宫颈癌、乳腺癌、肠道系统的肿瘤等，患者都可以有CA12-5的升高。另外除恶性肿瘤外，在某些良性疾病中也可以检测到CA12-5的升高，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎症、结核、胸水、腹水等，都可能有CA12-5的升高。因此单纯的CA12-5升高，患者无需过于恐慌，可以通过医生的体格检查、B超、CT、核磁共振等影像学检查，综合判断是否患有卵巢癌。通常医生会将CA12-5和HE4的数值，通过复杂的计算公式进行计算，得出Roma指数(罗马指数)，Roma指数将患者分为绝经前和绝经后，通过不同的指标，有助于判断患者是否有卵巢癌的可能。因此所有肿瘤学标记物都是一个辅助检查，患者一定要结合影像学和肿瘤标记物，以及常规的查体，才能够判断患者是否患有卵巢癌，最终的病理诊断，才是最后的诊断标准。

卵巢癌可以侵犯到各个肠段，如大肠、小肠、直肠、乙状结肠等，是较为常见的转移方式，分期一般在Ⅱ-Ⅳ期，主要症状如下：1、病变如果转移到直肠浆膜表面、子宫直肠窝，且仅仅局限于盆腔，属于Ⅱb期。此时由于仅累及到直肠表面，通常没有明显症状，仅是在大便时发现有血，或进行大便常规检查发现有潜血。此时术中发现肠管表面有受累，病灶通常不大，且较容易从肠壁剥除，手术可以彻底清除病灶；2、随着疾病进展，会产生肠道压迫症状，如果累及直肠，可以有直肠压迫症状、直肠刺激征，表现为排便习惯改变、排便困难、大便变细、肛门坠胀感等；3、如果合并有腹水，患者会有腹胀感，通常会有乏力、不思饮食等表现，属于Ⅲ期；4、如果穿到肠壁、直肠全层，属于Ⅳ期，会出现大便潜血甚至便血等表现。如果疾病受累面积较大，可以出现大出血。此时手术通常要切除整个直肠，甚至有时因直肠离肛门过近，无法进行保肛手术，则需要将肠管接到腹壁上，大便通过腹壁排出，解决肠梗阻和排便的问题。

卵巢癌和多数恶性肿瘤一样，通常分为4期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，Ⅳ期，主要是通过手术进行切除，再根据患者术后的病理以及术中的探查决定分期，对于医生而言，术前主要通过患者的症状、影像学检查，包括超声、CT、核磁以及PET-CT等，进行初步分期，通过卵巢癌分期手术，再结合病理明确分期。手术内容包括腹水，或者是盆腔、腹腔冲洗液，进行脱落细胞的检查，尽可能完整取出卵巢肿瘤，送术中快速冰冻病理，进行病理学检查，然后要切除全子宫、双附件，全面探查以及评估所有的腹膜、腹腔脏器表面，对于粘连或者是可疑的地方进行活检，以及腹膜进行随机活检等。此外还要沿着横结肠切除大网膜，打开后腹膜，切除腹主动脉旁淋巴结，及两侧盆腔淋巴结，最后根据患者病理，决定最终分期。Ⅰ期是卵巢癌最早期，Ⅳ期是最晚期，也最严重。患者主要通过手术病理，进行分期，Ⅰ期的病灶局限于在卵巢，Ⅱ期就已经发生卵巢以外的转移，但仍然位于盆腔之内。而Ⅲ期的转移，就会到盆腔以外的腹膜，或有淋巴结的转移，是卵巢癌患者发现时的常见期别。到Ⅳ期，肿瘤已经发生远处的转移，包括转移到肝脏、脾脏的实质，或者是转移到胸腔。

胸水即胸腔积液，几乎所有类型恶性肿瘤发展到晚期，都可能会出现恶性胸腔积液，卵巢癌也不例外，主要原因是肿瘤转移和低蛋白血症引起。肺和胸壁之间并不完全贴在一起，中间有两层腹膜形成封闭的腔隙，即胸膜腔，形成胸水的机理主要如下：1、肿瘤细胞经过淋巴结转移，导致淋巴回流受阻，会形成胸腔积液；2、肿瘤细胞还可以引起局部炎症反应，促进胸膜毛细血管通透性增加，导致血管内成分不断渗到胸膜腔中，形成胸腔积水；3、肿瘤细胞内蛋白质进入胸腔，使胸腔内胶体渗透压增高，也会产生胸腔积液；4、恶性肿瘤因消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压可以降低，也会导致胸腔积水；5、如果胸膜发生转移瘤，可以破坏毛细血管，从而导致液体生成或红细胞漏出，也可以引起胸水。胸腔积液过多时可以压迫肺组织，引起呼吸困难。如果是左侧胸腔积液，甚至有可能会影响心脏搏动。对于胸腔积液的患者，如果在积液中发现癌细胞，可以直接诊断为卵巢癌Ⅳ期，为最晚期别。