柳忠锋

22周胎儿四维彩超检查指三级超声检查或系统筛查，俗称大排畸，系统筛查内容主要如下： 1、胎儿数目：主要是多胎妊娠需要明确绒毛膜囊数与羊膜囊数； 2、胎心波动：正常心率在120-160次/分； 3、生物学测量：通过测量胎儿双顶径、头围小脑横径、肱骨和股骨长度，以及腹围来评估胎儿孕周及体重； 4、胎儿解剖结构检查：包括观察胎头、胎儿颜面部、胎儿颈部、胎儿胸部、胎儿心脏、膈肌、腹部、脊柱、胎儿四肢； 5、胎盘情况：主要观察胎盘位置、成熟度、厚度，胎盘下缘与宫颈内口关系，以及脐带胎盘插入点等； 6、脐带情况：主要观察脐带血管数目，通常脐带是胎盘入口，胎儿腹壁入口； 7、羊水量：一般羊水正常指数是8-25cm； 8、母体子宫附件：如观察有无子宫肌瘤附件区病变，此时至少留存36V超声图像。

胎儿超声心动检查有必要做。胎儿先天性心脏病居胎儿先天性畸形发生率首位，胎儿先天性心脏病常伴有高危致畸因素，因此具有胎儿先天性心脏病高危因素者，是胎儿先天性心脏病的高发群体。绝大部分先天性心脏病的母亲及家族均无明显高危因素，因此应对所有胎儿进行心脏超声筛查。其中具体因素分为以下几类： 1、母体因素，孕妇年龄≥35岁，或曾有异常妊娠史、胎死宫内，患有感染性疾病，包括感染弓形虫、风疹病毒、巨型病毒、单纯疱疹病毒等。代谢性疾病包括糖尿病、苯丙酮尿症等；结缔组织疾病包括系统性红斑狼疮或者干燥综合征等。另外还包括服用过致畸药物、VA3抗惊厥药物、选择性血清素再吸收抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂、维生素K拮抗剂、非甾体类抗炎药碳酸锂等；或是接触过致畸物质，如放射线； 2、胎儿方面因素包括产科超声筛查提示可疑心脏结构或功能异常、心率或节律异常、心脏以外器官畸形、颈项透明层厚度或颈项软组织皱褶增厚、确定或怀疑染色体异常。此外，还包括产科超声筛查提示胎盘、脐带和静脉系统异常，如静脉导管缺如、永久性右脐静脉等。此外，还包括胎儿非免疫性水肿、浆膜腔积液、心包积液、胎儿宫内生长受限、羊水过多或过少、双胎或多胎； 3、家族方面因素包括孕妇患有先心病，则胎儿患先心病风险增加约5%-20%；若胎儿父亲患有先心病，则胎儿患先心病风险增加3.33%。此外，还包括既往有先心病胎儿或患儿的妊娠史，某些与先心病高度相关的遗传综合征家族史与结节性硬化症、威廉姆斯综合征等。

胎儿心脏彩超注意事项主要有以下方面： 1、选择检查时机，目前大多数16-40周胎儿均可进行心脏超声心动图检查，但最合适时间是20-24周。早孕期胎儿体积小，心脏发育不完全，心脏切面显示不清楚，而到晚孕期胎儿骨骼发育，声影遮挡，以及胎儿体位、羊水均会影响心脏超声显示，但具体选择时机要根据实际情况决定。随超声预期改进，早孕期超声诊断技术的进步与应用，胎儿心脏的筛查从中孕期提前到早孕期。母系胎儿心血管畸形需动态检查，因在20-24周可能显示为正常心脏，而随孕期增大有可能出现异常，如部分肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤、心肌病等。中孕期胎儿超声心动图检查未发现明显异常，若晚期出现左右声不对称、三尖瓣反流，应该观察动脉导管有无收缩或早闭，卵圆孔有无血流受限或早闭。胎儿超声心动图检查准确性受宫内条件影响，无法准确诊断所有先天性心脏异常； 2、消除恐惧和紧张心理，检查前最好不要空腹或吃得太多。因受胎儿体位影响，可能检查时间较长或反复多次检查，要做好打持久战准备，可携带点易消化、高能量小食品。孕妇长时间仰卧，有可能引起内脏神经压迫反应，出现心慌、恶心、冒虚汗等情况，此时要及时和检查医师沟通，马上侧卧，不要立即起床，以免晕倒； 3、检查时应尽量避免向检查医师提问问题，除非检查医师需要了解病程。若孕妇不断提问问题，有可能打断检查医生思路，因为胎儿超声心动检查切面较繁杂，胎儿又不会主动配合检查，所以有问题可在检查结束后和检查医师咨询。

唇裂超声表现为一侧或双侧上唇连续性中断，且中断处无回声，若延伸至同侧鼻孔下方，可引起同侧鼻翼塌陷、鼻孔变形。Ⅰ度唇裂因裂口较小常漏诊，Ⅱ、Ⅲ度唇裂旁正中矢状切面可表现为颜面曲线形态失常，上唇口裂处回声消失。 中央唇裂合并染色体异常风险较高，主要是13三体综合征及18三体综合征，单独唇裂很少合并染色体异常。胎儿唇腭裂产前超声总检测率为26.6%-92.5%，在胎儿较小或胎儿俯卧时唇腭裂难以诊断。口唇前方有较多脐带或人中较深时注意假阳性诊断，不能明确诊断时需要多全面检查。发现中央唇裂时，要注意观察有无合并颅内结构畸形。

24周胎儿四维彩超检查时，孕妇首先要消除恐惧和紧张心理，休息好，检查前最好不要空腹或吃得太多。另外，彩超检查易受胎儿体位影响，检查时间可能较长，或需反复多次检查，故要做好打持久战准备，携带易消化、高能量小食品。因彩超时检查可能会长时间仰卧，故可能会引起内脏神经反应，出现心慌、恶心、冒虚汗等情况，此时要告知检查医师，进行侧卧，不要立即起床，以免晕倒。 胎儿四维彩超是中孕期对胎儿解剖结构的系统筛查，虽然能够发现很多胎儿结构畸形，但并不是所有结构畸形都能在中孕期存在声像图改变，因此不能期望筛查出所有胎儿畸形。当然，孕周、胎儿体位、孕妇腹壁厚度、畸形种类、羊水量、检查所花时间、超声医师水平、超声诊断仪质量等，都会影响胎儿畸形产前检出率。

唐氏儿又称21三体综合征，是人类最常见的染色体疾病。唐氏综合征胎儿宫内发育迟缓，平均出生体重为2240g，头小而长，颈突出，头围是在超声测量双顶径标准切面上，用电子求积沿胎儿颅骨外缘测试。不论胎头是圆形还是长形，头围测量都能全面地显示胎头实际大小。 超声观察唐氏儿主要结构异常，包括心脏异常，比如先天性心脏畸形，常见有室间隔缺损和房室共道畸形；腹部异常，最常见畸形是十二指肠闭锁；颅脑异常，常见轻度脑室扩张、小脑发育不良、额叶减少等；颜面部特征，特殊面容与眼距增宽，鼻骨发育异常，舌常伸出口外。 21三体综合征产前超声检查可检出微小病变，包括颈后皮肤皱褶增厚、颈部透明层增后、肠道强回声、颅骨短、股骨短、轻度肾盂扩张、心内强回声造、轻度脑室扩张、鼻骨发育不良或缺如等，一共18项，因此头围大小不是判断唐氏胎儿指标。

目前约16-40周胎儿可进行胎儿心脏超声心动图检查，但最合适的孕周为孕前20-24周。早孕期胎儿体积比较小，心脏发育不完全，心脏切面显示不清楚，而晚孕期，胎儿骨骼发育，身影会遮挡心脏，还有胎儿体位、羊水等也会影响心脏超声显示，因此选择20-24周检查，但具体选择时机要根据实际情况决定。随超声预期改进，以及早孕期超声诊断技术的进步和应用，胎儿心脏超声可检查出严重畸形，从中孕期可提前到早孕期11-13周+6天进行。 此外，某些胎儿心脏畸形是动态形成，所以需动态检查，在20-24周有可能显示为正常心脏，而随孕周增大而出现异常，如部分肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤、心肌病等。若产科超声筛查发现胎儿心脏异常，有条件时应尽快安排胎儿超声心动图检查。中孕期胎儿超声心动图检查未发现明显异常，但若晚孕期出现左右心不对称，三尖瓣反流，应观察动脉导管有无收缩或早闭，卵圆孔有无血流受限或早闭。总之，检查时机无早晚，医生通常会根据需要为孕妇选择最佳检查时机。

3个月胎儿按照孕周计算应该是12周左右，此时检查的彩超称为妊娠11-13周+6天超声检查，也简称NT检查。因3个月时胎儿各个器官系统发育逐渐趋于完善，故检查目的主要是确定孕龄、判断多胎绒毛膜囊、测量胎儿颈项透明层厚度、评估胎儿染色体异常风险，以及了解胎儿有无极其严重的结构畸形。 3个月彩超主要检查内容是孕龄评价，此外，要求胎儿水平低仰卧位，超声声速与胎儿长轴尽量垂直。NT测量要在顶层颈45-84mm之间测量，因需尽可能让胎儿在图像上呈水平位。严重结构畸形筛查，主要包括头部左右大脑半球是否对称，侧脑室是否占据大脑半球大部分，侧脑室内2/3是否充满高活性脉络丛，鼻骨是否存在或短小，有无颈部水囊瘤，有无胸腔积液及占位等。孕期12周时，生理上中长线应该消失，胃位于左上腹，每个肢体要存在3个节段。早孕期仅能筛查几种严重结构畸形，很多明显胎儿结构畸形要到中晚期才能出现。

胎儿心率正常范围是110-160次/分，也可以在110-180次/分之间波动，所以胎心率152次/分属于正常情况。心律是指心脏跳动的节奏，心律与心率不同。胎儿心率152次/分指心脏跳动的频率是每分钟152次，而跳动的间隔却不一定相等，节律也不一定正常。 胎儿心律失常主要分不规则心率、心动过缓少于100次/分、心动过速＞180次/分三种，不规则心率最常见，主要有期前收缩引起，包括房性期前收缩和室性期前收缩，每分钟发生在10次以上称为频发期前收缩。所以严谨的评价胎心跳动，应该是胎儿心率是152次/分，且心律正常，但平常工作中超声报告单上只显示胎儿心律正常，因为若有不正常节律出现，超声诊断会另外增加结论。

孕妇12周前若无特殊情况，做1-2次超声即可。孕妇怀孕3月时间接受5次超声检查问题，即12周的时间内接受5次的超声检查，问题一般出现在月经不规则，因此不能确定胚胎着床在宫内还是宫外，需要反复的检查，或者是胚胎是否存活，有无胎心波动，这个方面增加了超声检查的次数。 只要检查医师遵循ALARA原则，基本上不会对胎儿造成影响，目前数据尚无足够证据证实诊断超声对胎儿可产生明显生物效应。总之，谨慎使用超声检查利大于弊，因此对于早孕期超声应用持谨慎态度。