杨计亮

大部分患者在急性牙髓炎疼痛发作时，不能明确指出患牙位置，主要是由于疼痛呈放射性或牵涉性，可以放射至同侧头、颞、面部、耳部等部位，但不会发生在患牙对侧区域，急性牙髓炎严重时会引起头痛。 但老年人牙痛伴头痛时，应和三叉神经痛、上颌窦炎、偏头痛等疾病相鉴别。虽然这些疾病属于非牙源性因素引起的头痛，但如果和牙痛同时发生时，容易导致漏诊耽误病情治疗。一般单独的急性牙髓炎引起的头面部牵涉痛，在经过完善的牙髓治疗后会缓解消失。 所以患者出现牙痛伴头痛时，必须到正规医院进行专业检查和排查，待医生查明病因后对症治疗，切忌自己诊断和用药。怀疑上颌窦炎症的患者应到耳鼻喉科进行会诊，偏头痛患者应选择神经内科会诊。

乳牙发病特点和乳牙解剖结构有关。牙齿内部有很多和牙髓相通的小管，平时受最外层硬组织保护，由于儿童口腔卫生较差，口腔内容易积聚细菌导致发生蛀牙，也就是龋齿，龋齿发生后破坏保护壳，细菌会从小管内侵犯牙髓，而且乳牙硬组织薄，小管粗大且渗透性强，细菌和色素更容易侵犯到牙髓，同时儿童身心发育不成熟，感知能力和表达能力差，牙髓神经纤维未发育完全，虽然早期牙髓症状不明显，牙体硬组织破坏较小，但细菌已经小管侵入牙髓发生炎性病变。 因此，应经常带儿童到正规医院口腔科进行口腔检查，定期涂氟，牙面发育沟较深的牙齿进行窝沟封闭，发生浅龋时进行充填或预防性充填等治疗，日常生活中家长也要监督和帮助儿童提高口腔卫生的维护。

智齿发生根尖周炎较常见，有些智齿由于部分萌出，部分覆盖在牙龈下方，经常导致食物聚集形成龋坏，龋坏加深会引起牙髓炎，进一步导致根尖周炎。一般根尖周炎急性炎症期间不进行拔牙，在对牙齿进行开放引流，同时嘱患者口服消炎药物，待炎症缓解后再拔除。如果智齿根尖周形成脓肿还需及时切开引流，输液消炎，防止炎症扩散，待急性期消退后及时拔除患牙。如果在炎症急性期拔牙，根尖区细菌和感染物质可能通过创面导致炎症扩散。 因此，患者应至少每半年进行一次全面口腔检查。若发现无保留价值的智齿或智齿，已经发生龋坏，必须及时拔除或治疗，以免发展到根尖炎。

根尖周炎治疗周期依据个体情况不同，治愈时间不同。对于抵抗力较强的患者，恢复较快，但对于抵抗力低下的患者，可能恢复相对较慢。 急性根尖周炎通过开髓引流控制炎症扩散，一般封药2-3周后炎症可以明显消退；慢性根尖周炎愈合时间相对较长，一般通过根管预备、消毒、充填，大约2-3周可以完成治疗。 根尖炎的消退需要通过机体抵抗力逐渐恢复，具体情况因人而异，对于感染严重的慢性根尖炎症，治疗期间需要增加封药次数和时间，甚至可能需半年时间，即使经过完善的根管治疗后，也不能保证100%治愈，需要后期长时间观察，如果症状不愈或加重还需行根尖手术治疗。 患者发生根尖周炎时，必须及时到正规医院口腔科就诊。

根尖周炎是指发生在根尖周组织的炎症，大多由牙髓炎发展形成，主要是由于根管内感染通过根尖孔，作用到根尖周组织引发，当根管内病原毒力很强，机体抵抗力较弱时，病变会以急性形式表现，机体抵抗力较强，病原刺激较弱或者治疗不彻底时，病变会呈慢性表现；如果机体抵抗力很强，根尖周组织局部长期受到轻微缓和的刺激时根尖周组织主要表现为慢性增生。 总之根尖周炎是根管内病原毒力与机体抵抗力进行博弈，根管治疗术是目前牙科界主要治疗根尖周病的方法，由于急性根尖周炎发生时有持续性的剧烈疼痛，若不及时处理，炎症可能扩散引起局部肿胀甚至全身症状，如发热等，一般慢性根尖周炎也需要通过完善的根管治疗才能治愈，如果部分根尖周炎仍不能愈合时，还需要行显微根尖外科手术治疗。

预防牙髓坏死，首先要定期进行口腔检查，如每半年左右到正规医院，进行牙周及牙体疾病检查，发现较浅龋病，也就是虫牙时要及时治疗，防止细菌继续感染侵犯牙神经发展成牙髓炎导致牙髓坏死。 总之，预防牙髓坏死必须早发现早治疗，切勿认为只有牙痛才是病，牙齿不痛不就诊。通常有些牙齿的疾病无明显疼痛症状，待牙齿疼痛难以忍受时，说明患牙已经出现异常。 牙髓坏死的治疗预后较好，治疗6-12个月后根尖炎症会逐渐消失，但由于牙髓坏死导致牙冠颜色会稍微偏黄或暗灰色，较难恢复到以前健康牙体光泽，如果累及到前牙可以进行前牙美学修复。

牙齿外伤后牙髓坏死时间存在差异，可能在1周时就发生牙髓坏死，也可能在牙齿外伤后1年才发生坏死。 如果外伤后牙神经已经发生暴露未及时处理，由于口腔处于有菌环境，有多种微生物存在，1周左右患牙牙髓会发生感染继而坏死，并可能引起不必要的疼痛。如果牙神经未暴露可以定期观察，待出现坏死症状时再进行处理。牙齿受外伤后根尖血管会暂时阻断，如果受力过大，可能导致血管直接阻断，牙髓得不到正常血供会慢慢发生坏死。 因此，患者出现牙外伤后，必须及时就诊进行处理，确定是否有牙根折断或坏死情况，若确定有牙髓坏死，必须尽早进行根管治疗。

牙髓部分坏死会引起根尖周炎。由于牙齿根管并不单一，在急性根尖周炎时不一定所有牙髓都出现坏死，可能某些根管的牙髓依然未被侵及，并无坏死症状。即使感染牙髓，处于炎症状态也有可能存活，但牙髓已经无保留价值。 针对急性根尖周炎，只有进行开髓引流治疗，就是在牙面开洞使牙髓暴露，将牙髓去除后进行较完善的根管治疗。由于经过根管治疗后的牙齿没有神经营养，牙齿会逐渐脆弱，因此需要应用冠修复将牙齿修复。 当牙齿发展到根尖周炎时说明炎症已经达到根尖位置，即使部分牙髓没有坏死，短时间内也会发展到整个牙髓全部坏死，而且存在感染的牙髓不利于炎症控制。因此，无保留价值的牙髓必须去除。

老年人牙髓炎疼痛时间因人而异。牙髓炎症疼痛是因为牙髓组织发炎，引起渗出物增多，导致髓腔内高压出现剧烈疼痛。急性期患者多表现为自发性疼痛、激发痛、夜间痛加重、疼痛尖锐难忍、发作越来越频繁，部分患者口服消炎药后3-4天疼痛症状可能减轻，牙神经无疼痛症状，并不是炎症治愈，而是牙神经开始逐渐坏死。 炎症是无法自愈或通过口服药物治愈，长时间下去逐渐发展成慢性牙髓炎症，经常会有隐隐的疼痛或突然产生剧烈疼痛，甚至会引起严重的根尖周炎导致咬物不适或疼痛、根尖区牙槽骨吸收等。所以，老年患者出现牙疼，必须及时到正规医院口腔科就诊。

老年人牙髓坏死出现肿痛，具体治疗方式如下： 1、消除炎症和止疼，老年人多数会伴有全身系统性疾病，疼痛刺激可能会诱发心脏病等系统性疾病发生； 2、找出肿痛原因，根据不同原因采取不同治疗方法，如果脓肿到达黏膜下，需要将黏膜切开，使脓液排出，将坏牙的牙尖用牙科专用器械进行调磨，目的是减少坏牙受到合理的咬合力，减轻坏牙负担，同时全身辅助使用抗生素和止痛药物，促进炎症消除，待疼痛控制后行根管治疗，防止牙齿再次感染和疼痛。 当老年人出现牙髓坏死时，必须及时到正规医院就诊并进行有效治疗，避免导致根尖周炎或根尖周脓肿等严重后果。