杨慧琪

腹腔镜食管裂孔疝手术，为微创手术，需在全麻下进行，主要手术步骤如下：1、建立气腹：在全麻后要先为患者建立气腹，通常微创手术第一步均要建立气腹。只有建立气腹后，才能让腹部呈现出较大的空间，腹腔镜才能观察清楚患者的脏器；2、观察裂孔：随后需在腹部打4个0.5-1cm的小口，伸入腹腔镜观察食管裂孔，探查食管裂孔疝的类型，为Ⅰ型滑疝、Ⅱ型旁疝、Ⅲ型巨大疝，还是Ⅳ型混合疝；3、修补裂孔：可以用0.5cm和1cm的小口，进入腹腔镜的器械，从而游离食管裂孔。通过游离食管裂孔，将疝入胸腔的食管裂孔疝的疝内容物，如胃、肠管，顺利还纳回腹腔，随后将食管裂孔修补到正常大小；4、固定补片：对于较大的裂孔疝，建议在单纯缝线修补后，应再用补片，加强食管裂孔的强度，避免以后复发；5、胃底折叠：在固定完补片后，按照患者反流、烧心的严重程度，再行完全或部分的胃底折叠术，手术时间通常在1个小时左右。

通常喝酒对疝气没有特别大影响，疝气是由于肌肉缺损造成。饮酒对胃肠道有一定刺激，但对疝气并没有影响。目前研究还没有发现喝酒与疝气有直接联系，所以有疝气的患者也不用害怕喝酒，并不会造成疝气加重。但刚做完手术的患者，还是需尽量减少饮酒，避免由于过敏或各种原因影响伤口愈合。有研究表明，吸烟可能是疝气复发或导致疝气的危险因素。因为吸烟的患者胶原蛋白合成较少，会造成腹壁肌肉薄弱。所以在围手术期，也不建议吸烟。因为吸烟本身就是发生疝气的危险因素，且过多吸烟容易咳嗽、增加腹压，从而造成疝气复发，也容易造成术后伤口愈合不良。

结节和囊肿很难明确哪个严重，而是要看它们的性质，是良性还是恶性。结节和囊肿都有可能为良性，也都有可能发生癌变，发展为恶性。结节认为是一种实性的组织团块，而囊肿外面是一层囊壁，里边以液体为主。在发现结节和囊肿的时候，首先都要通过影像学明确性质。例如女性常见的甲状腺结节，有一部分女性在体检的时候，B超结果显示甲状腺囊肿，一旦发现可疑的性质，建议做细针细胞学穿刺。如果是良性的结节或囊肿，局部也没有压迫症状，则两种都不严重，可以选择等待观察，也就是每半年做超声观察结节和囊肿的性质、变化。如果细针细胞学穿刺出来的囊液或者结节组织，发现了肿瘤细胞，需要进一步的手术切除。一旦确定是肿瘤或者癌症，就认为是比较严重的病变。

一般反流性食管炎根据内镜下的表现，一共分为A、B、C、D4个级别，2级就被认为是B级。反流性食管炎这4个级别， A级最轻、D级最重，2级，也就是B级，属于中度的反流性食管炎。根据食管下端炎症所累及食管环周的范围，可以区分反流性食管炎的程度。A级一般是条状的反流性食管炎，B级就是融合，一般达到了食管周径的一半，C级就是3/4左右，D级就是食管全周都受到食管炎的累及。B级，也就是2级是相对中度，也就是大概有食管周径一半的范围受到食管炎的累及。在这种情况下，需要患者积极地治疗，并且寻找病因。可以尝试用奥美拉唑进行治疗。如果奥美拉唑治疗4-8周，停药以后食管炎改善，患者反酸烧心的症状消失，就可以继续观察。如果奥美拉唑治疗2个月，停药以后患者症状复发，炎症再发，就需要判断是否由于食管下端肌肉松弛，或者裂孔疝的原因所引起，就需要进行进一步的手术治疗。

严重的胃食管反流会影响到患者的生活质量，临床上较为常见，长期胃血管反流可能造成患者焦虑、紧张，甚至有部分患者还会出现抑郁表现。出现心理异常时患者无需难以启齿，应与医生进行沟通，请专业的心理科医生进行治疗，若不进行系统治疗，不敢与医生表达症状，胃食管反流无法得到较好控制。因此，对于胃食管反流，临床上怀疑伴有焦虑或抑郁的患者，需展开多学科会诊，请消化内科及心理科医生共同诊治、制定治疗方案。对于有焦虑、抑郁的胃血管反流患者，需请心理科医生做调查问卷评估，明确是否具有焦虑症状，达到何种焦虑程度，同时给予胃食管反流药物治疗，必要时需行腹腔镜微创手术治疗，才可达到身心同治的效果。

腹白线疝是一种常见类型，是在腹壁正中白线形成的疝，形成原因常见有以下几点：1、肥胖：肥胖患者腹压增高，久而久之对前腹壁造成高压，从而造成白线局部薄弱，形成疝气；2、咳嗽、便秘：老年患者可能存在慢性咳嗽、便秘等，由于经常咳嗽和便秘，也对腹前壁造成一定压力，容易形成腹部白线疝；3、多次怀孕、生产：女性生二胎、生三胎，反复怀孕，对于前腹壁造成较大压力，容易形成腹部白线疝。上述都是容易造成腹部白线疝的常见原因，一旦发现白线疝，建议患者尽早进行手术修补，防止发生嵌顿或者贻误手术时机，导致疝过大，对手术造成一定困难。手术方式首选腹腔镜微创手术，只需要在腹部打3个5-10mm的切口，就可以在内部将缺损修补，再使用补片进行加强，进行无张力修补。

脐疝属于疝气的一种，疝气是指腹壁上的小孔，即腹壁的肌肉薄弱或裂开等缺损。部分患者是由于进行过手术，局部可以形成瘢痕，导致组织薄弱，形成疝气。疝气通常可以分为腹股沟疝，是指在大腿根部的疝气，由于肌肉薄弱导致的小包块，常见于老年男性，其他的还有脐疝、切口疝、腰疝、造口旁疝等几种分类。脐疝顾名思义，发生在脐部的疝气。肚脐脐环是一个先天的薄弱区，特别是对于肥胖的患者或经产的妇女，由于胎儿的增大，局部压力导致脐环更加薄弱，脐环扩张形成局部肌肉的缺损，在肚脐形成孔洞，肚子里的脏器向外凸出而形成脐疝。

女性患疝气如果不及时治疗，较易出现急诊嵌顿的情况。因为女性的腹股沟管较狭窄，疝气虽然外观小，但是较易嵌顿，即腹腔内沿着疝环疝出的组织，在腹内压突然增高的情况下，可能嵌顿在疝环里，时间过长后，可能造成组织的缺血、坏死。尤其是年轻女性，在怀孕期间，随着胎儿生长，腹压也会增高，疝气的突出易更加明显。因此建议女性患疝气后，应该及时治疗，避免出现急诊嵌顿的情况。备孕的年轻女性，如果怀孕期间疝气逐渐增大，较难处理。因为在怀孕期间，通常不建议做疝修补，除非出现急诊的情况。在临床当中，也经常会遇到部分已经怀孕的年轻女性，发现疝包越来越大，较长时间走路后，疝包就会鼓出，既有坠胀感，也为活动造成不适。建议发现疝气后，早期进行手术治疗。通常如果是怀孕期间发生的疝气，除非急诊，不做手术。

淋巴结是体内重要的免疫系统，淋巴结肿大不用过度紧张，并不一定对人体有危害。淋巴结分浅部淋巴结和深部淋巴结，在颈部就分布着很多的表浅淋巴结，比如当身体受到炎症的攻击，最常见的就是上呼吸道感染，出现咽疼、咳嗽、发烧。颈部淋巴结就作为防御系统、免疫系统，发生反应性的肿大，随着炎症的消退会逐渐消失。另外，淋巴系统受到肿瘤细胞攻击的时候，也会发生肿大，对于肿瘤的诊断和判断，提供了非常有用的信号。比如乳腺癌，前哨淋巴结就是腋窝的淋巴结，对于女性来说，乳腺癌前哨淋巴结转移对于制定临床方案有一定的帮助。因此淋巴结肿大是一种病情的反应，造成原因多数是炎症，也极少数见于肿瘤或血液系统疾病。

小肠疝气是老年人的一个常见病，主要有以下症状表现：1、可复性包块：通常情况下，老年人会发现大腿根偏上的位置，有一个可复性包块出现。即当站立位或者走路时间比较长时，或者咳嗽腹部用力时，也就是腹压增高的情况下，会发现一个软软的包块，而当平卧休息之后，会发现这个包块又回到腹腔里。比如部分老年人会主诉，晚上睡一觉之后包块就消失，但是早晨起来活动之后又会发现这个包块，所以这种可复性包块就是一个典型的早期症状。2、难复疝：随着疝气病史的时间延长，疝内容物有可能和疝囊发生了黏连，就演变成了难复疝。即站立位时，疝气包块明显脱出，但当平卧位以后，疝也不能轻易地推回去；3、嵌顿疝：再严重就容易发生急诊嵌顿，也就是疝内容物，比如肠管或者腹部的脂肪网膜，卡压在疝环局部肌肉的缺损处，水肿造成疼痛、包块不能还纳，就称为疝气急诊的嵌顿。一般出现了这种情况，就需要紧急手术，解除疝环对疝内容物的卡压。