杨惠文

甲状腺钙化在良性结节和恶性结节中均可发生。甲状腺钙化可分为微钙化、粗大钙化、环状钙化。微钙化指甲状腺呈沙粒小体，是恶性肿瘤的特征性表现。在所有原发性甲状腺癌中，微钙化发生率为29%-59%，在乳头状癌中更为常见。超声图中微钙化表现为点状强回声不伴声影，良性结节中的浓缩胶质钙化常表现为类似甲状腺癌微钙化，但两者可以区别，前者后方可有混淆。粗大钙化是营养性粗大钙化，不规则，通常在组织坏死后显示为针状、片状或颗粒状钙化，常见于结节性甲状腺肿。粗大钙化和微钙化可以共同存在于乳头状癌，而对于髓样癌，粗大钙化是最常见的类型。在超声上粗大钙化显示为斑块样强回声，后方可以有声影。环状钙化多见于结节性甲状腺肿，但也可以见于恶性肿瘤。 通常良性结节环状钙化位于结节的外周包绕结节，有些结节周围环状的钙化斑有缺口，不光滑，不排除恶性肿瘤的可能。

甲状腺过氧化物酶抗体不是肿瘤标记物，是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称为桥本甲状腺炎标记物。患有桥本氏甲状腺炎时，甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体都会增高，数值大小不等。数值高低可能跟甲状腺炎程度相关，甲状腺癌过氧化物酶抗体和球蛋白抗体不一定高。 要诊断是否为癌，主要通过细胞学检查判断，不通过标记物、过氧化物酶抗体判断。临床检查过氧化物酶抗体，主要判断是否为桥本氏甲状腺炎。若判断其是否为肿瘤可通过FNA，即甲状腺穿刺细胞学检查确定。

良性纵瘤肿瘤通常能够治愈，绝大多数原发性纵隔肿瘤若无禁忌症，均应外科治疗。因为即使是良性肿瘤或囊肿，没有症状，但会逐渐增大，会压迫毗邻器官，甚至出现恶变或继发感染，所以一旦发现要采取手术治疗为宜，一般能够治愈。 以往纵隔肿瘤都需做较大的切口，如胸骨正中劈开、前胸切口，手术切口及创伤较大，手术时间较长，术后并发症较多。现在治疗通常是胸腔镜微创方法，对病人创伤小，手术时间缩短，恢复较快。所以，良性肿瘤一般能够治愈。

甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮的恶性肿瘤，除髓样癌外，髓样癌起源于甲状腺滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤。淋巴癌是民间说法，医学上称为淋巴瘤。淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统的恶性肿瘤。两者起源不同，治疗方法不同，预后也不同。 甲状腺癌通常采用手术方法，术后服用甲状腺素来抑制TSH封闭。淋巴瘤一般不手术，多采用化疗、放疗、生物治疗，骨髓或造血干细胞移植等综合治疗。相对甲状腺癌的预后较淋巴癌要好，早期甲状腺癌特别乳头状癌，治疗效果较好，十年生存率几乎达90%以上。所以，两者有明显区别。

临床常见甲状腺癌淋巴转移。当有颈部淋巴结转移时，首先把甲状腺两侧腺叶全部切掉，根据转移范围，进行淋巴清扫。淋巴转移最常见清扫范围为Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区、Ⅵ区，进行淋巴清扫时力求功能组织保留最大化。 如果淋巴转移不明显，甲状腺乳头状癌可以切除单侧原发灶腺叶，加上Ⅵ区淋巴清扫，此为最小的清扫范围。如果转移范围较大，要进行甲状腺功能性清扫，保留颈内静脉副神经清扫。

甲状腺恶性肿瘤是癌。甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%左右，近年来呈上升趋势。甲状腺癌分成四类，称为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌。不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗和预后均不同。 乳头状癌最多见、最常见，占成人甲状腺癌60%左右，儿童甲状腺癌均为乳头状癌。多见于30-45岁的女性，常有多中心病灶，可能有好几处都长有癌灶，较早出现颈部淋巴结转移。但分化好，恶性程度低，预后较好。 滤泡状腺癌约占甲状腺癌的20%左右，常见于50岁左右的中年人，肿瘤生长较快，属中度恶性，有侵犯血管倾向，可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经。颈部淋巴结转移占10%，预后不如乳头状癌，乳头状癌和滤泡状腺癌都称为分化型甲状腺癌。

甲状腺瘤囊性变一般指结节性甲状腺肿瘤病人，由于碘摄入不足，无法合成足够量的甲状腺素，便会反馈性地引起垂体TSH分泌增高，并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。初期因为缺碘时间较短，增生扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部，形成弥漫性甲状腺肿。随着缺碘时间延长，病变继续发展，扩张的滤泡便聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿。有的结节因血液供应不良，发生退行性变，形成囊肿或纤维化、钙化等改变，囊肿形成是囊性变。 甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，按形态学可以分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，大部分病人可没有任何症状。腺瘤生长缓慢，当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可短期内迅速增大，局部可出现胀痛等不适。

甲状腺乳头状癌复发，仍应再次积极手术治疗，术后可以进行碘-131同位素治疗。如果无法手术，考虑进行放射治疗、内分泌治疗、TSH抑制治疗、抗雌激素的治疗、分子靶向治疗，药物有索拉非尼、阿西替尼、莫替沙尼和舒尼替尼等。甲状腺髓样癌对放射性碘-131同位素和内分泌治疗无效，手术是目前唯一的治疗方法。对复发或者远处转移的甲状腺髓样癌患者，目前缺乏有效治疗手段。临床试验显示，凡德他尼治疗晚期甲状腺髓样癌的复发疗效比较显著。 但甲状腺未分化癌的治疗效果较差，临床也在探索，目前尝试用抗血管生成化合物吉非替尼联合多西他赛，这些药物治疗未分化癌。极少采用介入治疗，主要用于无法手术切除或术后复发无法再次手术切除并用其他治疗方法无效的患者，包括经颈动脉插管化疗或栓塞，影像设备引导下肿瘤内碘-125粒子植入术等。

颈部肿瘤最常见的是颈部原发性或继发性肿瘤、炎症、先天畸形。原发性肿瘤包括恶性淋巴瘤、甲状腺癌。继发性肿瘤称为转移性肿瘤，转移性肿瘤较多。大多数原发病灶可能在口腔、鼻咽、甲状腺或在腹腔、胸腔转移而来。 炎症有急性慢性淋巴结炎、淋巴结核。先天畸形包括甲状食管囊肿、胸腺咽管囊肿和瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等疾病。要分门别类处理，炎症需抗炎治疗，原发性肿瘤要追查原因，先处理原发灶，颈部转移性肿瘤要给予对应措施。

得了甲状腺癌一般不疼。如果过去存在甲状腺结节，近日突然快速无痛增大，应考虑甲状腺癌肿的可能。如果突然伴有疼痛，可能是腺瘤囊性变所致。甲状腺癌的主要临床表现是颈部甲状腺区域发现肿块，一般不疼。 但随着病程进展，肿块压迫气管可产生呼吸困难或咯血，压迫食管有吞咽困难，侵犯喉返神经会出现声音嘶哑。如果压迫交感神经，则会引起霍纳氏综合征，侵犯颈丛会出现耳、枕、肩等处疼痛，颈部淋巴结可转移肿大。髓样癌除有颈部肿块外，因为肿块能够产生降钙素、前列腺素、5-羟色胺等，所以病人可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合征或内分泌失调的表现。