李颖

脑梗死和脑血栓对于神经科医生可能给出同样的诊断，现在一般将其称为脑梗死。但是血栓更强调原因，脑梗死更强调结局。 通常常见的脑梗死原因是动脉粥样硬化而导致的血栓，常见因素有高血压、高血糖、高血脂而引起血管的狭窄、斑块。如果斑块脱落，可以造成血管的栓塞；栓塞也常见于心源性因素，比如心脏瓣膜、心律失常或心肌病导致心内的血栓而引起的血源性栓塞。 此外，心源性栓塞可以导致急性脑梗死，还有很多的情况导致脑梗死，比如血管夹层、血管炎症，或身体处于高凝状态。而罕见的遗传性因素均可以导致脑梗死发生。

轻微脑梗塞患者建议服用抗血小板类的药物，如阿司匹林、氯吡格雷，他汀类药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，以及改善脑代谢的药物，如丁苯酞等。诊断脑梗死要注意以下几点：1、明确是否出现脑梗死，对于急性的神经系统症状，脑梗死与脑出血较难以区分，所以需进行脑部影像学检查，如脑CT、脑核磁等，并给予相应药物治疗；2、明确是否出现动脉粥样硬化性脑梗死，多数患者均伴随导致动脉粥样硬化的常规危险因素，所以考虑使用以上药物，但如果有其他相关因素，如心源性或血管炎等，还要辅以相应的对因治疗；3、疾病的症状不等于疾病严重程度，如果是轻微脑梗死，可能仅表现头晕或轻微面瘫。如果患者血管条件差，会导致疾病进展快，疾病复发的风险高。这种情况应给予较强效的药物，或者进行药物调整。

脑梗塞的康复主要针对症状进行，具体如下：1、吐字不清：建议准备一些简单的词句及书报进行阅读，让患者大声、缓慢地将字读清楚，通常会得到很快康复；2、失语：想说某个字却不知如何说，此时需要其他人协助或复读机，帮助患者进行语言康复，教其复述、完整造句等，通常患者的进步较快；3、肢体无力 ：建议针对每个关节进行康复锻炼，手部远端力量差的患者，可以进行力量练习，如抓握、伸举等，力量恢复后还需进行精细锻炼，如捏物、系扣、伸指等；4、感觉障碍：可以通过按摩、针灸等方式促进康复。

对于脑出血的病人，营养神经的药物相对较少，因为多数会扩张血管，增加出血风险。所以对于醒脑静等类似于安宫牛黄的药物，没有促进出血的风险，可以适当使用。但对于脑出血的治疗相对较单纯，即等待血的吸收，同时控制血压，控制并发症的出现。比如保护胃黏膜，因为容易病人容易出现应激性胃溃疡、胃出血。另外，需维持营养支持，因为这类病人精神较差，意识不好，有时出现营养不良，必要时要给予鼻饲饮食。同时绝对卧床，床头最高抬高到30°，不能进行剧烈活动，建议大小便尽量在床上进行，有效地控制出血风险，否则早期下地走动会明显增加出血的风险。所以对于脑出血的患者，最关键的是控制血压及注意并发症。

血压高到多少才会产生脑出血，还是依据不同的病因而定，单独一次的血压升高不一定可导致脑出血。所以对于高血压性脑出血，如果患者存在慢性的血压控制不良，而造成血管的变化，可能在一次血压升高后而出现脑出血。多数患者的高压可以达到180mmHg，甚至200mmHg以上，低压可以达到100-150mmHg。如果是其他原因导致的脑出血，比如血管的淀粉样变性、凝血功能异常，服用特殊的抗凝血药物，此时血压正常但也容易导致脑出血的情况。通常淀粉样变性，多见于老年人，血管比较脆，在正常的血压情况下，也有脑血管破裂的风险或血管畸形、肿瘤、瘤卒中等病人的血压正常，也容易导致脑出血的发生。目前因为很多的疾病，需要吃抗凝类的药物，服用该药物时需进行密切的监测。如果疏忽而没有监测血压，导致药物效果过强，容易引起脑出血的发生，此时血压也可以是正常范围内。

绝大多数脑出血都是突然发生血管破裂，导致血肿形成。对于特殊的出血比如颅内静脉血栓形成，而引起继发性的颅内压增高性脑出血，可以表现为亚急性甚至慢性头疼、出血表现。另外硬膜下的出血，尤其是有明确头外伤相关的慢性硬膜下出血，可以在头外伤之后1-2个月之内发生，所以绝大多数的脑实质出血，都是突然发生血压急剧升高，突然出现神经系统渠道定位体征。突发头疼、恶心、呕吐，包括蛛网膜下腔出血会有颈项强直型头疼，首先要考虑蛛网膜下腔出血。对于其他比较少见的情况，如外伤之后的硬膜下出血，或者颅内静脉血栓引起的渗透性出血，或继发于脑梗死的出血性梗死，可以缓慢发生。

脑出血的训练康复首先要把握基础，其次要根据其引起的症状，进行相应的康复治疗，具体如下：一、把握基础：在生命体征较平稳、血压控制良好、患者意识清楚，同时情绪也较平稳时，可以开始康复锻炼。二、康复治疗：1、肢体：肢体明显受累时，可进行自我的肢体康复锻炼，通常表现为偏瘫，此时对侧的手可以帮助患侧进行伸直、抬举的训练，不要求动作快、猛，而是缓慢进行屈伸、上举的练习。每次可以10-20次不等，不必过度劳累，疲劳感明显时进行休息。下肢的训练多数是以屈伸腿，锻炼近端的力量，同时脚踝可以多方向的活动；2、语言：建议选择简单并易读的书籍，进行大声、缓慢和吐字清晰的朗读。如果出现吞咽问题，建议使用理疗或是反复吞咽训练，如先做吞咽的动作之后，试着咽口水或者咽清水，从而达到训练的目的；3、感觉：若为以感觉受累为主的肢体麻木，可对患肢进行相应的刺激，如按摩、活动，甚至辅以针灸等。

丘脑出血在1周内较危险，通常脑出血明显增多，再发出血的风险是在48小时内，如果前2天症状明显加重，建议及时复查脑CT，观察出血量有无明显增加。脑水肿由于出血的血块对周围正常脑组织产生压迫造成，通常3-7天是高峰期，此时可能会有意识加深以及明显头疼。丘脑出血开始发生病情时没有反应的时间，随着时间的延长，在1周之内水肿达到高峰，之后会逐渐好转。通常脑出血的吸收需要3-4周，依据出血量与部位，可对患者产生不同影响。此外，应警惕有无再发出血可能，以及有无出血相关合并症。通常合并症会在1-2周内发生，包括消化道出血、应激性胃溃疡、下肢静脉血栓以及肺部感染、发热等症状。

目前临床上并没有将脑出血严格分为6个期，依据病情变化大致分为5个阶段，具体如下：1、第一个阶段：在48小时之内，前2天是脑出血再出血的高峰期，所以这2天如果出现急剧病情变化，一定要及时复查CT，判断是否再发出血；2、第二个阶段：3-7天脑水肿高峰期，如果没有再发出血的情况，脑出血随着时间延长有加重趋势，实际是由于血肿压迫到周围正常的组织引起脑水肿，一般在7天达到高峰；3、第三个阶段：水肿相对平稳期，一般2周之后出血就会有明显吸收，此时脱水药物也会减量使用；4、第四个阶段：3-4周实际上是脑水肿明显吸收期，多数脑血肿可以完全吸收，期间会出现并发症，一定要及时预防和治疗；5、第五个阶段：之后3个月内就是康复期，属于黄金期。

脑中风包括缺血性的脑血管病和出血性的脑血管病，二者在临床上有一定区别。出血性脑血管病也就是脑出血，更容易导致头疼，甚至是剧烈头疼，伴有血压升高。二者也有很多相似的地方，即会出现局灶神经系统的体征，这些体征包括突然视物成双、视物不清、口角歪斜、吐字不清楚，或说不出来自己想要说的东西，突然性格改变、行为异常，以前会做的事现在不会做，突然偏身的无力、麻木，尤其是出现面部偏侧麻木。 此外，如果患者以前非常会做饭，但现在会把塑料盒子放在蒸箱里进行蒸烤，则属于一种失用表现。还有突然走到一个地方忘记一切，不知道自己要干什么，这种突发记忆力下降也有可能是卒中表现。