李照

肝血管瘤术后是否复发主要依据手术彻不彻底。因为肝血管瘤本身是良性肿瘤，不像肝恶性肿瘤那样涉及肿瘤复发，如果手术完整把肝血管瘤切除掉，不会复发。只要完整根治肝血管瘤，一般不会再复发，所以这些患者随访期限比肝脏恶性肿瘤可能更长，一般要求每年复查一次B超或CT即可。因为一旦根治性手术切除以后，肝血管瘤很难复发。 这也从另一方面决定对于肝血管瘤的手术指征把握不是那么积极，因为肝血管瘤可能一直长也不会很大，对人体无较大影响。这种情况的肝血管瘤建议就可以定期观察，不希望患者处于手术。因为毕竟切肝手术属大型手术，有时血管瘤本身没有带来较大危害，但手术切除以后会造成肝切除相关，例如腹腔积液感染、相关胆瘘并发症，反而增加患者痛苦。所以只要严格把握手术指征，术后不用担心复发。

任何手术都存在风险，胆管结石手术不例外。简单的胆管结石手术可以通过腹腔镜探查胆管切开取石手术的方式实施，手术一般并发症少，术后恢复快、风险较低，但不代表没有风险，例如会有术中出血、术后胆瘘等并发症发生。但是对于复杂的开腹、多发肝内胆管结石，手术风险可能会随需要切除部分肝脏而风险急剧增加，因为涉及切肝手术，风险难度增加。 肝内多发结石累及多节段胆管，同时合并胆管狭窄的情况，不只是切除胆管结石或切除肝脏那么简单，同时要涉及对狭窄胆管重建以及需要对狭窄胆管和肠道的胆肠吻合，所以对手术操作技术要求更加增高。同时术后发生吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄以及术后肠道粘连、腹腔感染等并发症的发生率明显增加。手术存在风险，依据手术切除范围和类型，风险构成不一，所以要认真慎重的对待每一次胆管结石手术。

肝内胆管结石首先应该注意结石的形成因素，主要有以下几点： 1、因为胆汁淤积引起，所以饮食结构过程中应该尽量保证饮食规律，例如长期不吃早饭或突然暴饮暴食都有可能造成肝内胆管结石形成； 2、饮食种类，例如高脂饮食，高胆固醇饮食可能会引起肝内胆管结石； 3、继发其它因素造成胆道感染，例如胆道反流引起继发胆管炎，可能会造成细菌形成，从而形成肝内胆管结石。 所以肝内胆管结石一旦发现首先应该消除潜在可能诱因。密切监测随访结石变化和累及范围。单发还是多发，累及单阶段还是多阶段，所以累及范围和进展变化直接决定是否采取进一步手术方式。不断进展的肝内胆管结石，例如引起整个肝内胆管完全堵塞，甚至受累肝段萎缩，胆管完全扩张、胆红素升高，一般保守治疗无效，需要积极进行手术治疗。解除胆道梗阻，切除胆道结石。

胆管结石腹腔镜术后背部酸痛是术后常见表现，但是需要鉴别。因为部分术后伤口愈合、伤口局部疼痛、炎症刺激后背部酸痛，这种一般随手术后治疗时间延长，疼痛会慢慢缓解。但是如果出现严重外科合并症，会造成后背部酸痛，这种情况应该积极进行处理，例如术后胆瘘引起T管周围瘘，胆汁渗透到腹腔周围，引起后背部酸痛，这时除酸痛以外还有可能会出现发热等胆管炎表现，需要积极穿刺引流，才能缓解后背部酸痛。 所以术后出现背部酸痛，一方面要考虑正常手术刺激引起的因素以外，另一方面应积极完善相关检查。如果后背部疼痛症状逐步加重，同时还有其它合并症状，应该积极进行相关检查，例如腹部CT或腹部床旁B超，明确有无局部积液或严重胆瘘等并发症发生，这样才能达到精准诊断，达到精准针对病因进行治疗。

肝内胆管结石0.4cm体积较小，但关键要明确结石位置，结石在远端胆管基本排不到体外。位于靠近主胆管例如左肝管或右肝管开口处结石，有可能顺胆汁流动方向往下走。但正常胆管和肠管连接部位存在称为奥迪括约肌的解剖结构，这个解剖结构相当于胆汁流出的单向阀门，即通过节律性开放和收缩控制胆汁往肠道流动的量和速度。 如果结石顺着胆汁流到此部位，可能因为奥迪括约肌的功能作用，被嵌顿在胆管结石奥迪括约肌，造成嵌顿会彻底阻塞胆汁向肠道流动路径，引起严重胆管炎发作。医生最不希望其以这种形式排出体外，更希望安安稳稳待在肝内胆管不动，这样不会造成急性胆管炎症状。因为一旦嵌顿以后，不光会引起胆管炎，还有可能会引起胆源性胰腺炎。所以没有促排石或促进排出体外的操作，只是仔细评估，如果肝内胆管结石没有进一步变化，位置固定，一直观察即可。如果不断增大，应该积极评估是否通过胆管切开取石。

对于任何恶性肿瘤，我们最关心的就是患者术后能够存活多长时间，术后有没有肿瘤复发等问题。而外科医生与肿瘤斗争了这么长时间，也没有完全能够达到根治肿瘤，所以术后很长时间需要患者严密随访，预防肿瘤复发。一旦出现复发，要根据肿瘤复发部位，累及器官数综合做出判断；如果局部复发可以考虑，患者一般状况好，可以考虑再次手术切除达到根治肿瘤；如果已经出现其他部位转移，甚至累及重要器官，手术并不能达到根治的时候，这种情况下就会放弃手术治疗，而采取一些全身性治疗方式，比如化疗、生物治疗、靶向治疗等。所以一般来说肿瘤复发，要根据肿瘤复发的部位和累及器官来综合判断。

脾破裂是临床常见实质脏器外伤，因为脾脏位于人体左上腹部，最容易通过摔伤、车祸导致的破裂性损伤。出血表现主要是因为造成腹腔内大量出血，所以患者入院时一般都会存在低血压休克表现。查体可以看到腹腔膨隆，因为腹腔大量出血导致血块在腹腔骤积。可以穿刺引流，通过诊断性穿刺可以在腹腔抽出不凝血，可以明确诊断。 同时可以通过影像学检查例如B超、CT观测脾的完整性是否改变，确诊是否存在脾破裂。所以体征常见左上肋部疼痛，存在明确外伤史，查体可以看到腹部膨隆，腹部压痛以及生命体征可能会有循环血压下降、心率增快、患者诉口渴等循环功能不足的表现。一旦出现这种情况，应该积极完善检查，积极补血、补液，通过输液、输血，同时评估术前耐受性，积极进行手术治疗，才能及时挽救患者生命。

根据脾破裂严重程度决定是否手术治疗，不是所有脾破裂都必须手术治疗。对于轻症部分撕裂，如果出血较少，局部范围不再进一步扩大，可以选择保守治疗。尤其对于年轻患者，因为年轻患者脾脏具有重要免疫功能，保护脾脏就保护住免疫功能。所以，应该对保脾更加积极。但是对于脾脏损伤极度严重造成脾门撕裂，脾动脉、脾静脉完整离断时，保守治疗无效，应该积极手术治疗。 因为这时如果不积极手术治疗会造成脾脏、脾动脉大量失血，因为脾脏血流量较大，所以会造成急剧血压下降，甚至急性失血性休克发生。有时患者还没输血、输液，没到手术室已经失去生命。所以，对于这种诊断应该第一时间做出判断，同时积极为手术进行准备，不能存在侥幸心理。所有都要保脾，不能存在冒进心理导致所有情况都要切脾。应该精准评估术前状态以及脾脏损伤程度和累及范围，为患者制定最佳手术治疗方案。

雷诺五联征是临床形容急性化脓性梗阻性胆管炎的五个联合征体征，主要是发热、腹痛、黄疸以及严重休克、神智改变这五种表现，多半形容急性梗阻性化脓性胆管炎的急症表现。因为一旦出现雷诺氏五联征时，代表患者病情特别危重，需要紧急解除胆道梗阻。如果不解除患者会出现休克和神志改变时，死亡率增高。 既往文献报道出现雷诺氏五联征，急性胆管炎死亡率可以达到30%-40%。所以对于严重并发症患者应该积极识别，早期找到引起胆道梗阻的原因，常见病因可能是因为急性胆囊炎、胆管结石或胆道恶性肿瘤导致的胆道急性梗阻，继发感染引起急性化脓性梗阻性胆管炎表现。一旦出现雷诺氏五联征，首先可以通过穿刺引流或内镜下鼻胆管引流解除胆道梗阻，把胆道脓液有效吸出，缓解感染性休克和神志改变。随后可以针对原发病，经过手术治疗，彻底去除造成梗阻的原因，例如结石、肿瘤，彻底治疗疾病。

肝血管瘤不属于恶性，肝血管瘤是肝脏良性肿瘤当中最常见的一种类型。一般女性多见，有时单发，有时多发，多半在体检B超发现，B超下表现为肝脏高回声结节。如果发现肝血管瘤可以通过进一步增强CT或增强核磁检查明确血管瘤的性质，因为血管瘤在影像学检查存在典型的称为快进慢出表现。 一旦确诊为肝血管瘤，不用过于担心，因为肝血管瘤属于良性，不需要按照恶性肿瘤处理。如果没有短期内迅速增大，无局部压迫，无出血，一般对于不超过10cm以上血管瘤，外科不需要做任何处理。但是如果血管瘤进行性变或超过10cm以上，存在潜在破裂出血风险时，可以考虑手术进行治疗。 所以，肝血管瘤不是恶性肿瘤，但肝血管瘤有时因为体积过大造成压迫症状或凝血障碍，这种并发症发生时会进行根治性手术切除。但是一旦手术完整切除以后，血管瘤不会再复发，所以一般手术安全性较高。