李奇蕊

主动脉夹层瘤作为心内科、心外科急危重症，是一种致死率较高的心脏急症，存活率根据不同类型有所不同，具体如下：1、A型主动脉夹层瘤：病死率高，预后比较差。如早期发现没有积极进行心脏外科手术治疗，患者第一天致死率达20%，48小时之内死亡率高达50%，1个月内死亡率达90%以上。因此一旦发现，建议积极手术治疗，进一步提高患者存活率；2、B型主动脉夹层：部分患者可采用保守治疗或植入支架，后期考虑心脏大血管外科手术、人工血管置换治疗。一旦发现、需尽早开展手术治疗，以提高患者存活率。

心脏起搏器植入术的禁忌证，常见分为以下几种：1、若患者起搏器植入术的经血管穿刺部位，皮肤存在感染，或本身处于急性感染期，如存在败血症或脓毒症情况。需经过抗感染治疗后，再择期手术安装起搏器；2、若患者的预计寿命不长，如本身为扩张型心肌病、严重的心力衰竭如III度心力衰竭，或窦性停搏患者。起搏器无法明显改善寿命，此时植入起搏器，可能适应证不完全充分；3、患者整体的状态不稳定，合并全身的多脏器功能衰竭，如合并肝衰或呼吸衰竭，甚至合并肾衰，需先积极矫正身体的多脏器功能。等功能得到进一步矫正后，再安装心脏起搏器；4、全麻或局麻患者，若有神经或中枢神经系统的病变时，植入起搏器需更为慎重。

小儿心肌炎发热特点为大部分有前驱发热病史，患儿可能早期有低热或高热，一旦发展成心肌炎，体温大部分正常。前驱病毒感染病史，在心肌炎起病前1-2周可能出现呼吸道症状，如低热或高热、咳嗽、咳痰、气促、鼻塞等。还可能出现消化道症状，如腹痛、腹泻、呕吐、腹胀等。后期患儿出现乏力、精神反应弱，可能出现出长气或胸闷、胸疼、心前区不适，患儿可能会出现头晕、头痛等非典型症状，也要警惕心肌炎。建议给患儿做相关心肌酶学、心电图、心脏彩超等影像学检查，评估患儿前驱感染对心肌有无损伤，是否发展成心肌损伤或心肌炎。一旦各项指标表明患儿已经出现心肌损伤或心肌炎，建议家长带患儿就诊心血管专科，进行及早诊断和治疗。

早搏的严重程度，需要根据几个方面来进行综合判断，比如早搏是否伴随相关症状等，具体如下：1、伴随症状：早搏是否伴随心悸、胸闷、胸疼或者乏力、头晕、头疼等症状。评价一下血流动力学改变，比如孩子早搏的时候没有症状，或者有一些症状比较轻微，比如一有早搏的时候，面色刷白，或者肢端厥冷，甚至可能出现血压下降，引起严重的血流动力学的改变，提示早搏可能属于恶性的，或者早搏所带来的血流动力学的改变严重；2、早搏的形态及数量：评价一下早搏的形态还有早搏的数量，如果早搏是单型早搏还是多型早搏，所带来的临床意义不一样。其次注意一下早搏的数量，比如偶见的早搏，全天可能就是数十甚至数百、数千次，如果是频发的早搏，比如24小时室早负荷已经超过10%-20%，全天早搏的数量已经达到1-2万，甚至超过3万的室性早搏。最后除了单发早搏，可能会存在成对或者出现短暂的，使室性心动过速的早搏，提示有可能属于器质性早搏，或者恶性早搏，建议在专业心血管医生指导下，进行进一步检查，进行危险分层和评估。

早搏是由心脏出现提前异位激动引起，常见病因如下：1、器质性心脏病：如心肌损伤、心肌炎或心肌梗死，局部心肌细胞因为炎症或缺血，导致心肌细胞膜通透性发生改变，离子流出现相应异常，产生异常动作电位，所以心脏出现早搏现象。高血压心脏病、风湿性心脏病或扩张型心肌病、肥厚型心肌病，均可能出现心肌细胞重塑或功能异常，导致心脏早搏；2、全身系统疾病：如甲状腺功能亢进症、风湿结缔组织病、电解质紊乱或代谢性酸中毒等，导致内环境或电解质不稳定，可以诱发心脏早搏；3、其他病因：部分早搏称特发性心脏早搏，无明确原因，可能本身心脏心肌有电生理异常，如自律性增高、触发激动或有折返机制，从而出现心脏早搏。

心肌桥的预后取决于严重程度，如果是较浅的浅肌桥，一般随着年龄的增长不会引起严重的临床症状，但部分较重或较深的肌桥，已经明确地走到心肌中。当剧烈运动时心肌的收缩明显增强，压缩走在心肌中的冠状动脉，引起急性心肌梗死或急性心肌缺血，严重时可能出现急性心功能不全或急性心源性休克，甚至部分患者可能出现心源性猝死。因此心肌桥的严重程度，主要取决于心肌桥和心肌的关系，如果是表浅的浅肌桥则不会越来越严重，如果是很深的肌桥，可能随着时间的推移或随着心脏收缩力增加，肌桥越来越严重。必要时，如果部分心肌桥已经导致心肌缺血相关的不良事件发生，需要做肌桥的松解手术，减心肌对冠状动脉的压迫作用。

心脏室上性早搏是患者在进行普通的体表心电图，或24小时动态心电图的心电学现象。心脏室上性早搏属于心律失常，包括房性早搏和交界区早搏，大部分可以发生于正常人群，也可以发生于器质性心脏病的患者。出现心脏室上性早搏后，首先需要查看早搏是否存在相关血流动力学的改变，其次是评价早搏的数量，如早搏的负荷比较多，已经占到全天总心搏负荷的20%，甚至30%以上。并且如果同时存在相关的临床症状，此时可能需要针对早搏，给予相关处置，如对症营养心肌，或必要时选择服用抗心律失常的药物。另外，如果早搏的数量比较少，只是偶发性早搏，而且不伴有相关的临床症状。这时则不需要过度紧张或焦虑，也不需要进行特殊处理，只需要定期监测心电图或监测动态心电图，了解早搏的变化趋势即可。

通常频发室上性早搏主要为进行体表心电图，或者24小时动态心电图监测中相关心电现象，因室上性早搏主要包括房性早搏、交界区性早搏。频发室上性早搏主要指早搏次数＞6次/分，而24小时早搏次数可能＞8000次/分甚至＞10000次/分，此种频发室上性早搏可能会出现成对早搏甚至短阵心动过速。如果早搏数量较多时称为室上性早搏复合，如室早复合＞10%甚至已经超过20%时，可能为提早收缩，会导致心室收缩不同步，时间较长时会影响心室结构与功能。因此，出现频发室上性早搏时，可给予相关抗心律失常药物进行治疗或者考虑进行射频消融治疗。

心脏病引起血管痉挛时，常见治疗如下：一、避免诱因：如果出现冠状动脉痉挛时，需避免相关诱因，如剧烈活动、情绪波动或天气变化如过热或过冷等情况。二、药物治疗：1、β受体阻滞剂：如临床上较常用倍他乐克，可缓解血管痉挛，有扩张血管、增加冠脉血供、降低心肌耗氧量作用；2、扩血管类药物：如硝酸酯类药物包括硝酸甘油，患者可舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注硝酸甘油，有扩张冠脉作用；3、钙离子拮抗剂：如合心爽即地尔硫卓，有降低冠状动脉供血或者改善冠脉痉挛作用。

小孩跑步胸口痛，需要根据年龄和病史来分析原因，具体如下：1、肺部疾病：部分年龄较大的小孩在剧烈运动中出现胸口疼痛，可能为肺部疾病，比如最常见的是气胸、气管炎、胸膜炎，甚至出现肺炎等；2、心脏疾病：比如心肌损伤、心肌炎、缺血性心脏病等；3、冠状动脉病变：尤其是小孩既往患有川崎病，遗留川崎病的冠状动脉病变，则跑步后胸口痛一定要警惕是否因为冠心病导致急性心肌缺血，或者急性心肌梗死；4、心律失常：比如早搏、心动过速等。如果小孩反复出现跑步后诉胸口痛，同时疼痛的时间较久、疼痛性质较强烈，出现大汗、面色苍白。此时家长一定要予以重视，需带小孩到相应的专科医院完善检查，早期协诊得到明确诊断。