李天富

影响药物难治性癫痫药物治疗效果不佳的因素较多，包括以下几个方面： 1、血脑屏障：包括多药转运体过度表达导致的药物难治性癫痫； 2、脑内神经递质学说：脑内分泌抑制性神经递质减少，兴奋性神经递质增加导致药物难治性癫痫； 3、脑部结构性改变：神经细胞死亡、角质细胞增生导致神经元环路改变，脑内蛋白质基因突变，影响脑内结构，导致对抗癫痫药物的靶点脱敏。

难治性癫痫占总体癫痫的35%左右。通过脑电图、影像检查和认知心理综合检查，如能找到明确致痫灶，且不在重要功能区者，可以选择手术治疗。如经过详细评估，找不到明确致痫灶，或脑内弥漫性病灶、单侧或双侧痫灶明显影响重要功能区者，考虑神经调控治疗。目前欧美、中国常用方式为迷走神经刺激，不必开颅、手术时间短、疗效明显，是手术治疗的一种方式。

药物难治性癫痫指两种以上抗癫痫药物，治疗两年以上仍然不能控制其发作的癫痫。药物难治性癫痫类型较多，原则上需等到两年后明确为药物难治性癫痫再考虑手术治疗。某些药物难治性癫痫，尤其儿童患者，反复癫痫发作和长期用药，对神经元易产生损伤，影响认知、学习能力、精神状态。无需等到两年后明确为药物难治性癫痫再考虑手术治疗，原则上尽早手术治疗。儿童脑部发育具有可塑性，手术结束后对侧半球功能代偿较好，术后神经功能损伤较轻，可以逐渐恢复。

迷走神经刺激术目前主要用于治疗药物难治性癫痫，其作用机制包括如下几个方面： 1、释放去甲肾上腺素抑制癫痫发作； 2、引起脑内脑血流改变，抑制癫痫发作； 3、改变脑电图功能性连接，抑制癫痫发作； 4、抑制脑内兴奋性蛋白的某些重要靶点，如杏仁核、海马的过度表达作用； 5、抑制腺苷激酶，提高脑内腺苷水平，进一步抑制脑内甲基化减少癫痫的发作。

自1998年国际上将迷走神经刺激术开始应用于临床以来，欧美国家已经开展10万例以上的手术治疗。手术相对简单，1-2个小时即可完成。无需开颅、风险较低。最常见的副作用为声音嘶哑、喉部不适、咳嗽，术后无明显副作用。临床公认迷走神经刺激术是安全、有效的手术治疗方式，可以作为治疗药物难治性癫痫的有效治疗方式。

迷走神经刺激术属于简单的手术方式。首先分离左侧迷走神经、缠线圈，刺激器埋于左侧胸前皮下，女性可埋于左侧腋下，不会影响美观，无需开颅、手术方式相对简单，操作熟练者一个小时左右即可完成手术。术后需要定期随访，进行X线光片检查，了解迷走神经刺激器的安放情况，有无疤痕形成。如阻抗高，会考虑连线位置疤痕形成，通过X线正侧位片即可明确。

癫痫神经电生理检查主要指脑电图检查。包括头皮脑电、深部脑电、立体定向脑电检查。脑电图检查可以明确是否为癫痫样发作，鉴别排除非癫痫样发作。有助于明确癫痫发作类型和癫痫综合征，从而选择最佳的治疗方式。对于药物难治性癫痫，脑电图检查更有价值，能够帮助了解癫痫灶的特点、部位，有助于明确癫痫灶的具体位置，展开合理的手术方式。

癫痫持续状态能够导致患者出现一系列的损害，包括脑部损害、全身系统损害。严重者出现生命危险，需积极抢救治疗。巴比妥类药物是治疗难治性癫痫持续状态的常规药物，如戊巴比妥类，效果值得肯定，副作用为呼吸抑制，用药期间需配备呼吸机设备。为避免呼吸抑制，临床常选择非巴比妥类药物，如咪达唑仑，对呼吸抑制作用明显小于巴比妥类。 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

药物难治性癫痫的治疗方式包括手术治疗、神经调控治疗，部分儿童难治性癫痫可以考虑生酮饮食治疗。其中手术治疗的方法如下： 1、致痫灶切除术：常用颞叶内侧切除； 2、胼胝体离断术：适用于不能明确致痫灶、不能对致痫灶进行脑叶切除者； 3、软膜下横行神经纤维离断术：也称MST，适用于致痫灶在重要功能区，不能切除整个病灶者，手术可减少致痫灶切除引起的神经功能损伤； 4、栾氏手术：也称热灼手术，将大脑皮层前三层热灼毁损，不毁损四、五层以下的皮层，起到类似MST的疗效。

迷走神经是颅内行程最长的第十对颅神经，包括传入纤维和传出纤维，在脑内到达孤束核、丘脑、海马、杏仁核，上行到大脑皮层，释放抑制性递质。迷走神经对消化系统、循环系统、呼吸系统均起一定作用。迷走神经过度兴奋，会引起心脏收缩力量减弱、心率缓慢。临床上存在一类药物难治性癫痫的手术方式，称为迷走神经刺激术。通过刺激迷走神经在颅内的靶点，如孤束核、海马、杏仁核、鳞状皮层，释放抑制性递质，起到有效控制癫痫发作的目的。