李喜

呼吸急促、大声喘气，说明感觉吸氧气不够，病人可能发生呼吸衰竭。呼吸衰竭原因有肺源性呼吸衰竭、心源性心衰及神经源性，如病人发生脑卒中，即脑干、小脑出血、梗死，中毒也会出现呼吸急促问题。 呼吸急促、大喘气，说明病人发生呼吸衰竭，要到医院进行诊治。需做肺胸片或肺CT、心电图等常规检查，常发现心脏方面问题。一般老年人，尤其长期有高血压糖尿病病史的病人，考虑可能合并心脏问题。对于年轻人，则肺部疾病可能性更大。同时要结合病人神志情况，如果病人神志不清楚，合并呼吸情况，此时脑也需要关注。

急性呼吸衰竭的判定标准可根据临床表现、查体和辅助检查三方面。临床表现病人表现为呼吸急促、颜面部紫绀、严重三凹征、呼吸费力，部分二氧化碳潴留病人会表现为神志淡漠，甚至昏迷、双侧瞳孔散大、深大呼吸，均为急性循环衰竭的临床表现。查体可看到明显三凹征，呼吸费力表现，听诊肺可能有啰音表现，四肢湿冷，整个身体可能紫绀。 辅助检查最直观的表现，诊断金标准，即血气在海平面下，正确呼吸空气的情况下，氧分压小于60mmHg伴有或不伴有二氧化碳分压大于正常值，具体判定病人是否存在急性呼吸衰竭，为Ⅰ型呼吸衰竭还是Ⅱ型呼吸衰竭。

随着医疗的科学进步，现在对于老年人的治疗越来越精细化，生存率及治愈率也越来越提高。对于大部分的老年人急性呼吸衰竭，可以做的事情是延长生存期，至于是否能彻底治愈急性呼吸衰竭，需要分情况。如果老人是单纯社区获得性肺炎，可能很大程度上能治好。如果老人是常年慢阻肺，肺气肿进行性加重导致呼吸衰竭，病情好转后还需要长期治疗，病情可能会再反复。 部分老年人由气道异物引起，如老人枣核呛到气道里，或有的老人掉一颗牙进气道，只要治疗及时，则可以治愈。如果老人肺部恶性肿瘤引起的呼吸衰竭，可能治疗效果较差。

呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰只有缺氧，没有二氧化碳潴留，Ⅱ型呼吸衰竭为缺氧合并二氧化碳潴留。在海平面条件下，病人血气氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于55mmHg，既存在缺氧，又存在二氧化碳排不出，叫Ⅱ型呼吸衰竭。 Ⅱ型呼吸衰竭的临床表现主要表现为缺氧，病人多可表现为呼吸急促，即胸憋、气短、呼吸频率快、三凹征即肋间内肌、胸骨上窝、锁骨上窝均为凹陷。伴有二氧化碳潴留，主要表现为病人神情淡漠，出现神志改变。如果二氧化碳潴留较严重，病人可能会陷入昏迷，如肺心脑病昏迷。如果二氧化碳进一步潴留，病人可能会出现意识障碍进一步加深，双侧瞳孔散大，对光反射消失等昏迷表现。

目前为止多发性骨髓瘤仍是一个无法治愈的疾病，所以早期多发性骨髓瘤也是无法治愈的疾病。但通过积极治疗，包括新的靶向药物和免疫治疗，如CAR-T、新型小分子抗癌物质出现，以及自体干细胞移植，上述治疗方案综合治疗，可大幅延长早期骨髓瘤患者生存期。 早期骨髓瘤通过正规综合治疗后，5年生存率可达80%以上。早期最常见的治疗方案为硼替佐米，配合来那度胺和地塞米松，三药联合给予规范治疗，通过6个周期左右，会达到平台期，更长的平台期是生存期延长的前提。

急性白血病不会传染，肿瘤不是传染性疾病，白血病属于肿瘤范畴，因此不会传染。 急性白血病病因目前主要涉及理化，即物理、化学，以及病毒影响，上述影响导致患者体内白血病血细胞基因突变，最终导致肿瘤发生。总之，急性白血病病因较多，以理化以及病毒影响为主。遗传因素以及患者本身免疫监控功能缺失，也是患者患病原因。

病人脱机要做好ABCDE五原则。A指Airway气道，病人气道通畅，病人肺炎症已经得到有效的控制，即病人整个大气道、双肺已经达到合适的脱机条件。B是Brain，指神志清楚，深昏迷的病人脱机拔管并不现实。C是心脏，要评估心脏能否耐受胸膜腔负压过程的转变，能不能耐受这一部分回心血量，左心室是否能打出足够的血液。 D是膈肌、呼吸肌问题，呼吸肌包括肋间内肌和膈肌，肋间内肌的作用占30%，膈肌占70%。所以D指膈肌、呼吸肌肉是否有力量，如果营养、能量足够充足，病人需进行早期活动。若病咳痰力量强，膈肌力量强，病人则可以脱机。E指内分泌，血糖调节、甲功等其它方面的内分泌问题是否得到明确纠正。如果ABCDE都做好，则病人能够脱机拔管。

感染性休克多为病人合并严重感染，出现血压降低。如果病人在社区可给液快速输注，同时紧急转往医院。接诊病人时应首先判定病人的感染原，需要抽取病原学检查，如血培养。怀疑尿路问题、伤口问题要留取相关病原学检查，且在第一时间经验性使用可能覆盖所有病原菌的广谱抗感染治疗，尽快使用抗生素。 在早期要进行积极容量复苏，按照2000-3000mL，即30mL/kg体重液体量，给病人积极扩容。如果有条件，可以做更高级的监测，如中心静脉压监测。如果没有条件，可积极扩容，若病人血压仍然不能维持，需泵入一定升压药物治疗。

多发性骨髓瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，达到Ⅲ期后，症状非常明显，具体如下： 1、最常见的症状是多发骨痛，在CT上可以观察到溶骨性破坏，临床症状表现现为多发骨痛； 2、贫血，部分患者在初诊时，处于晚期，临床表现为贫血。患者常因贫血来就诊，经常会误诊，贫血是多发性骨髓瘤Ⅲ期较常见的临床症状； 3、部分患者还可出现血钙增高、单克隆免疫球蛋白异常增高、肾功能异常、少尿，甚至无尿，肌酐增高，均属于骨髓瘤Ⅲ期较常见的典型临床表现。 以上症状可以在疾病进展期出现，也可以在疾病诊断前出现。所以临床出现上述症状后，就诊时一定不能单纯考虑其它系统疾病，应考虑到骨髓瘤诊断。

ARDS是急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征实际为全身多脏器损伤在肺上的表现，即肺功能衰竭表现。ARDS有诊断标准，A指Acute，即急性。病人在一周内出现新发的呼吸系统症状，如原有呼吸困难急性加重，或在一周内出现原有呼吸症状加重。病人双肺出现致密影，部分病人可能有肺白影像学表现。 在临床上要除外心源性肺水肿，即静水压增高导致的肺水肿。除外性的诊断还要结合病人氧合指数，氧分压除以吸入氧浓度要＜300mmHg，200-300mmHg为轻度ARDS，100-200mmHg是中度ARDS，小于100mmHg是重度ARDS。