李善会

股骨髁间骨折是指股骨下端膝关节周围骨折，股骨髁间骨折属于下肢较严重骨折，骨髁包括内髁、外髁。内髁和外髁组成膝关节重要部分，所以髁间骨折涉及到关节内骨折以及关节稳定，所以股骨髁间骨折患者一般要求手术治疗。手术治疗的目的是恢复股骨力线以及股骨髁平整，即解剖平整，防止术后创伤性关节炎的发生。 髁间骨折患者需要根据骨折类型决定治疗方式，部分骨折可以保守治疗，大多数都进行手术治疗。对于股骨髁间骨折，因为其作为膝关节的重要组成部分，临床医生会相对较重视，所以临床要求解剖对位、恢复力线以及恢复关节面平整。

股骨头骨折较少见，大部分股骨头骨折都合并髋关节脱位，单纯发生股骨头骨折患者较少。所以一旦发生股骨头骨折，需要明确股骨头骨折的骨折块大小，一般股骨头骨折块越大，坏死率越高，且股骨头血运较差，愈合能力较差，所以股骨头骨折发生股骨头坏死率较高。股骨头骨折大部分合并髋臼骨折，所以对于髋臼周围关节囊的血运造成破坏，股骨头骨折发生骨不愈合或骨头坏死甚至髋关节炎几率基本达到50%。所以股骨头骨折患者需要早期治疗，争取6小时以内进行手术，避免因手术过晚导致血运更差，丧失血运供应最好时机。

股骨头骨折恢复时间需要依据骨折部位、骨折块大小、有无合并髋臼骨折以及软组织损伤情况来决定，其恢复较慢，最少需要1年时间才能恢复。股骨头骨折是髋关节中较严重的骨折，存在不长和坏死几率，所以恢复期较慢，约需要1-1.5年。股骨头骨折一旦发生需要早期手术，抢救股骨头来避免出现骨不连或者骨坏死的情况。 股骨头骨折一般由较大暴力所引起，大部分为年轻人，老年人发生股骨头骨折较少。因为年轻人骨骼结实，所以受较大暴力导致股骨头骨折的发生率较高。引起股骨头骨折损伤不单是股骨头，同时还伴随软组织损伤，软组织主要供应股骨头血运，一旦软组织损伤，则供应股骨头的血运较差。

老年人股骨骨折的治疗方法较多，骨折范围较广，包括股骨颈骨折、粗隆骨折、股骨干骨折、髁上骨折、髁间骨折，每个部位骨折，治疗方法不同。老年人最容易发生粗隆间骨折，其次是股骨颈骨折。老年人股骨干骨折较少见，髁间骨折也较少见。所以老年人股骨骨折需要根据骨折部位、骨折损伤类型进行不同治疗方法。 粗隆间骨折患者即股骨上段骨折，一般采用髓内钉进行固定。老年股骨颈骨折根据类型选择空心钉固定，如果股骨颈骨折属于头下型或经颈型骨折，为改善患者生活质量一般采用关节置换方式，因为关节置换后很快可以下地，不影响关节功能，没有涉及到骨不连或骨头坏死情况。股骨干骨折患者需要根据患者情况进行髓内或髓外固定。

脊柱一般包括颈椎、胸椎、腰椎、骶椎，不同部位骨折造成截瘫平面不同，位置越高，截瘫平面越高，残疾程度越高。如果出现脊柱骨折合并截瘫，需要根据患者骨折程度，分析是压迫神经出现截瘫还是神经断裂引起截瘫。如果脊柱骨折引起压迫，需要及时进行手术治疗，及时减压，使其能够得到良好条件进行恢复。 脊柱骨折合并截瘫需要根据具体情况进行治疗，脊柱骨折通过影像观察没有导致神经压迫，例如椎板骨折或脊柱脱位没有压迫神经，一般采取保守治疗。通过影像检查以后发现存在脊柱骨折直接压迫神经的现象，需要及时进行减压、固定。

脊柱骨折平躺时疼痛加重是因为脊柱骨折发生以后其序列发生改变，脊柱骨折一般高度由高变矮，甚至出现移位，整个脊柱排序发生紊乱。大部分脊柱骨折都是后弓畸形，即椎体前缘压缩，前缘低，后缘高，人为形成驼背状态。平躺以后由于骨头压迫，皮肤受挤压，患者出现皮肤疼痛。平躺时序列发生改变，违背生理曲度，可能出现疼痛加重情况。主要是由于脊柱畸形平躺以后发生序列改变，出现平躺以后疼痛加重的情况。 脊柱骨折患者最好是在医生指导下进行复位，明确疼痛原因，是由于皮肤受压引起疼痛还是脊柱序列发生改变引起疼痛，在医生指导下平躺可以矫正后凸畸形，即脊柱骨折患者平躺没有问题，疼痛是人体保护性反应。如果因皮肤受压，担心出现压迫、坏死的发生，可以在脊柱骨折患者后凸畸形部位用软垫垫起，平躺矫正后弓畸形没有问题。

走路不能治疗膝关节炎，膝关节组成类似机械一样，包括髌骨、股骨、胫骨。膝关节活动较为复杂，包括滚动、滑动、旋转，所以通过走路方式只会增加股骨、髌骨甚至胫骨间碰撞，不会改善关节炎，甚至加重关节炎。 膝关节炎患者不主张通过走路方式治疗，可以通过骑车、游泳或健身等方式方法锻炼膝部周围肌肉，这样可以延缓或减少关节炎发生，所以膝关节炎患者不建议走路，特别是爬山、上下楼梯等动作。

股骨骨折下床时间与股骨骨折类型有关。包括多点股骨骨折、粉碎股骨骨折、合并软组织损伤骨折、开放性骨折、闭合性骨折等。不同类型骨折下床时间不同。骨折下床时间与年龄有关，例如儿童骨折下床时间快，年龄较大患者由于骨质愈合较慢，所以下床时间较慢。一般患者单纯骨干骨折，下床时间需要3个月到半年。 具体个体存在差异。例如合并糖尿病、高血压、吸烟、营养不良导致骨折愈合缓慢，下地时间延长。所以具体骨折下床时间与每个人骨折愈合情况和患者随从性有关，下床过早、过重活动可以导致骨骼再发生骨折、移位，甚至会出现血管、神经、肌肉损伤。所以股骨骨折下床时间因人而异，因伤而异。

目前社会人口逐渐老龄化，年龄越大，股骨近端的骨质越疏松，所以发生粗隆间骨折几率越大。针对老年人股骨粗隆间骨折，目前是尽量采取手术方法治疗。 老年人群体合并症较多，例如合并糖尿病、高血压、心肺疾病、肝肾功能疾病。对于这部分人群，在保证整体脏器功能正常的情况下应尽量及早进行手术，因为手术越早，出现并发症的几率越小。老年人若生命期可以超过半年，为改善生活质量、减少痛苦，目前国内外都主张早期手术。

脊柱骨折患者包括颈椎骨折、胸椎骨折、腰椎骨折和骶椎骨折。最主要早期需要明确有无合并神经损伤症状，有无其它远处损伤情况或合并症。单纯脊柱骨折需要根据损伤程度判断，如果损伤较轻，进行简单外固定即可。损伤较重需要通过手术干预恢复脊柱序列。脊柱骨折较轻患者注意尽量减少椎体间碰撞，即脊柱骨折特别是胸椎和腰椎骨折，骨折后患者需要卧床，最好卧硬板床。 如果不卧床而下地活动或坐立，脊柱骨折由于受到椎体间挤压可以导致骨折症状加重，严重骨折过早负重可以导致神经损伤甚至截瘫。所以脊柱骨折患者需要注意遵医嘱，根据自身情况避免过早负重，需要根据患者骨折恢复情况，负重时间要和主治医师沟通，主治医生通过拍片、查体、依据骨折类型、有无并发症等制定康复计划，尽量避免过早下地。