李军

尿液排出体外一段时间后可闻到氨气味道，为正常现象。尿液中除水分外还有较多含氮代谢产物，饮水越少代谢产物浓度越高，尿液排出体外及细菌分解产生氨气可以闻到氨气味道。患有尿毒症时肾脏排出代谢产物减少，含氮物质分解产生氨气减少，尿液产生氨气浓度反而较淡。 肾脏病是隐形杀手，早期常无症状，因此是否存在肾脏病需检查尿液、血压、肾脏B超、肾功能等，而并非通过尿液中有无氨气作为诊断线索。可检查血肌酐、肾小球滤过率，明确尿毒症诊断。如果呼吸气体中闻到烂苹果味可能是肾功能障碍引起，需到医院检查肾脏是否健康。

透析患者透析后或日常会出现单侧或双侧下肢胀痛，主要包括以下几点原因： 1、身体对透析液特别是醋酸透析液反应，或由于透析毒素清除后身体对内环境变化的反应，导致出现透析相关性腿痛； 2、长期透析患者由于甲状旁腺功能亢进和钙磷代谢紊乱会引起骨痛； 3、引起尿毒症的原发病未得到良好控制，例如红斑狼疮、痛风、类风湿性关节炎等； 4、合并其它疾病例如结核病、肝炎、鼻窦炎、牙龈炎等可引起下肢胀痛； 5、合并外科骨关节病或肌肉神经病变可出现下肢胀痛。 出现下肢疼痛较长时间无法得到缓解或越来越重，需要多学科会诊，尽快明确诊断及时治疗缓解症状，提高生活质量。

慢性肾脏病最严重结局是尿毒症，严重影响患者身心健康和日常生活。慢性肾脏病例如慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病等经过数年或数十年治疗，肾功能逐渐损害，肾小球滤过率测定显示下降至15ml/min，可诊断尿毒症。此时肌酐上升至442μmol/L左右，血肌酐如果超过707μmol/L则已为终末期尿毒症。慢性肾脏病被称为隐形杀手早期无症状，一旦出现症状可能为尿毒症，此类患者需根据具体情况进行相应检查，明确病因。 如果原有肾脏病出现无法解释的病情变化，或新近发现不明原因肾功能损害，需进行肾脏穿刺病理检查，以明确诊断，可帮助确诊是急性或慢性肾脏病。经过早期诊断规范治疗，大部分患者可防止尿毒症的发生。

透析患者一般需要终身维持治疗，部分患者肾功能恢复或好转，具体原因如下： 1、患者肾功能不全属于急性，例如药物损伤引起肾功能不全； 2、慢性肾功能不全因为某些原因加重，例如感染、腹泻、饮食不当等； 3、一些疾病在一定时间内可经过治疗使肾功能得到部分恢复，例如红斑狼疮、血管炎、尿路梗阻等； 4、由于病史和检查资料的缺失和当地检查手段限制，有时医生判断有失水准，因此患者需规范诊疗，保存好资料易于医生及时准确判断，以免延误诊断。 部分患者肾脏有所恢复无需透析却还在继续透析，为避免此类情况透析初期需要定时复查肾功能。

血肌酐是一种尿毒症毒素，水平高低代表肾脏功能损害程度。慢性肾脏疾病大多呈慢性增长，部分患者肾功能损害逐渐加重，血肌酐逐渐升高，最终可发展为尿毒症。大部分轻症患者和经过治疗得到较好控制的稳定患者，终身不会发生严重的肾脏损害，亦不会发展为尿毒症。 血肌酐对肾功能不是敏感指标，但当肌酐超出正常范围时，则代表肾脏损害较为严重。因此规范治疗，将肌酐水平控制在正常范围是医患双方共同努力的目标。肾病患者血肌酐升高值代表肾脏功能损害程度，肌酐越高残存肾单位逐渐减少，因此肌酐升高速度逐渐加快。肾病重在早期规范治疗，稳定肾功能可确保肾脏健康，防止尿毒症的发生。

大部分尿毒症患者需透析时未提前建立好通路，只能临时插管进行透析。无并发症情况下临时管可使用3个月左右，下肢临时管使用时间较短。 临时管对血管损伤大，易合并感染和血栓。血管是透析患者的生命通道，血管资源较为重要且不可再生，临时管对血管损伤极大，插临时管是医患双方需要慎重考虑的选项。最好在医生建议下提前2-3个月做好准备，避免临时插管，以免损伤生命线。 临床插临时管过多、过早是普遍存在的问题，会增加短期和长期安全和健康风险，需要充分考虑。尿毒症患者适时建立血管长期通路，避免临时插管，透析会更加顺利。

腹透感染以腹腔感染为最常见，一旦感染对健康影响较大，可影响腹透顺利进行，增加医疗费用。腹透感染需要采取以下措施： 1、腹透患者出现腹痛，提示可能合并腹腔感染，应立即联系平时管理自己的医护人员进行住院治疗； 2、医生根据具体情况进行检查寻找感染和病原菌依据，同时根据临床表现进行经验性治疗，待患者明确原因后进行调整； 3、大部分患者经过治疗可较快得到控制，如果超过5天仍无法得到控制应拔除腹透管进行腹膜炎治疗，尤其真菌感染，一旦确诊应立即拔管。部分患者可能不理解、不接受，医生需耐心解释。 腹透患者腹膜炎的预防比治疗更重要，需要注意个人卫生，增强体质，规范操作，使腹膜透析治疗顺利进行。

慢性肾炎护理措施包括以下几点： 1、遵从医嘱规律治疗； 2、需戒烟、戒酒，吸烟会影响心血管和肾脏健康状况； 3、作息规律，避免熬夜； 4、在医生指导下适当运动，肾炎较轻可正常运动； 5、合理清淡饮食，Ⅲ期后患者需营养师指导，指导蛋白的摄入量是饮食关注重点； 6、控制血压、血糖和血尿酸，代谢紊乱患者控制体重尤为重要； 7、尽可能回归社会和正常生活状态，正常心理状态和健康息息相关； 8、避免滥用药物，慢性肾炎合并肾功能不全时部分药物需调整或禁用，因为部分药物会伤害到肾脏。因此避免随意用药，或避免长期自购药物进行治疗。

慢性肾炎在我国是引起尿毒症的主要原因之一，作为普通人了解慢性肾炎诊断常识较为重要。慢性肾炎表现是蛋白尿、血尿、高血压，严重可伴有肾功能损害，因此测量血压、尿常规发现蛋白尿、血尿和高血压是诊断慢性肾炎最简单有效的办法。患者出现上述表现还不能诊断慢性肾炎，需排除继发性病变，例如系统性红斑狼疮等其它疾病才能诊断慢性肾炎。 肾脏活检病理检查是诊断慢性肾炎的最可靠办法，同时可判断慢性肾脏病的严重性和转归。 早期诊断、规范治疗是肾炎结局的最关键因素，因此普通人每年进行一次尿常规检查对肾脏健康较为重要。

无任何症状情况下发现蛋白尿是诊断慢性肾炎的重要线索，尿蛋白(+)主要包括以下情况： 1、蛋白尿提示存在慢性肾炎可能，尿蛋白越多，越支持慢性肾炎症状； 2、引起蛋白尿原因除慢性肾炎以外还包括其它原因，例如糖尿病、高血压病、红斑狼疮、紫癜性肾炎等； 3、诊断不明情况下可进行肾脏穿刺病理检查帮助诊断； 4、无肾脏病也可出现蛋白尿，例如发热、剧烈运动、暴饮暴食、妊娠等。此类情况下蛋白尿都属于一过性，因此蛋白尿经过一段时间观察才可排除诊断。诊断慢性肾炎主要不在于蛋白尿加号数量，而需排除引起蛋白尿的其它原因。发现蛋白尿需要明确诊断，进行规范治疗预防肾功能损害的同时，预防尿毒症的发生。