李光新

随着科学技术、医疗技术的进步，不管是从药物、器械、技术，都有非常明显的进步。 在过去的20年内发明了腔内治疗，我们过去叫微创治疗或者介入治疗，通过血管腔内应用微创介入的办法植入一个腹膜支架，将瘤体彻底隔绝。做这种腹主动脉瘤的修复，是目前治疗腹主动脉瘤的主流。 在20年以前，诊断为腹主动脉瘤以后，一般都开刀，我们叫open手术，需要做人工血管置换、腹主动脉瘤切除，创伤大、手术时间长、术后并发症发生率高、术后死亡率高，一般的病人都需要在重症监护室观察4-5天时间。 现在TEVAR、EVAR技术的应用，为腹主动脉瘤患者的治疗带来了福音，目前已经得到普及。

腹主动脉瘤的危害分几种，常见的体积不是太大的腹主动脉瘤，主要的危害就是由于瘤腔内血栓形成，而导致远端的肢体缺血坏死，下肢动脉栓塞等表现；但是如果发生急性破裂，就可能会致命。腹主动脉瘤破裂的时候，有些病人可能会有先发症状，比方说隐性的腹痛、头晕、腰背部疼痛、血压变化。如果发生急性破裂，尤其是腹主动脉瘤破裂的方向为腹腔内，会当场引起低血压、休克，来不及抢救而死亡。如果向侧腹膜或后腹膜破裂，还有可能送到医院就医，抢救患者的生命。

针对腹主动脉瘤，我们决定做手术的时候，肯定会积极准备。这包括很多方面，手术准备、麻醉准备、护理准备、患者及其家属的准备。简单来讲就是，首先要和病人、家属讲明腹主动脉瘤的危害，我们决定采取的手术方式，包括麻醉方式，通常会采取全身麻醉的方法。在这个准备过程中，我们需要完善各种检查，包括化验检查、了解病人的重要脏器的功能，像心脏、肝脏、肺脏的功能；术前我们还需要CTA或者核磁共振的片子进行详细的评估；有些长期大量吸烟的病人可能会合并有肺炎、肺气肿的表现，我们需要进行肺功能的监测，目的是保证手术安全，手术后顺利康复。这是我们围手术期处理的第一步，重在术前准备，也就是我们常说的不打无准备之仗。

手术后引起发烧的原因较多，腹主动脉瘤术后发烧的原因也是常见于这几方面： 1、一个手术时间比较长，病人都是高龄患者，抵抗力比较差； 2、再一个腹主动脉瘤我们会植入人工血管，也就是我们通常讲的移植物，这些因素都可能引起手术后的体温升高。 通常我们说的发烧，一定要排除人工血管引起的感染。术后发烧我们一般需要对症处理，比方说采取物理降温、肛塞吲哚美辛栓或者肌注氨基比林、地塞米松这些药物。如果考虑是细菌感染引起的，可能会进行血培养，进行广谱抗菌素的应用，目的是降低患者的体温，使病人度过术后的恢复期。

首先介绍open手术，即开放性手术，也就是传统的腹主动脉瘤切除、人工血管置换手术。这类患者通常住院时间较长，即使术后恢复的非常顺利，也要10天左右。首先需要等到创面切口完全愈合，拆线以后观察1-2天，肢体的活动、各脏器功能恢复非常良好的情况下可以出院，加上术前的时间恐怕得10天左右。但是近年来采取的腔内治疗，也就是微创腔内修复术，创伤小、手术时间短、恢复快，很多患者在术后3-5天就可以出院。所以出院时间是根据病人的手术方式和术后恢复的情况来决定的。

腹主动脉瘤的手术成功是第一步，术后的随访也非常重要。随访的时间按照国际标准，通常术后一个月、三个月、六个月、十二个月。随访的主要项目包括血液化验、超声检查、体格检查。还有一项特殊性的检查，就是我们现在采用最多的CTA或者MRA，主要目的是观察瘤体形态的变化和我们手术植入的移植物或者人工血管的位置、吻合口的通畅程度、病人下肢血管的情况，这是最主要的一项检查。在体格检查中，会给病人做腹部触诊、腹股沟区触诊，用听诊器了解有无腹部杂音出现。化验检查主要是针对凝血常规和血脂、同型半胱氨酸等指标的检查。

腹主动脉瘤的手术方式包括两种，手术切除人工血管置换和腔内修复术，或者叫腔内隔绝术。这两种手术方式预后都比较好，关键是手术过程、手术步骤、围手术期的处理比较复杂。手术治疗效果较好，总体的预后，三年、五年，甚至十年的生存率都比较满意。在国际顶尖杂志JVS，国内的中华血管外科杂志、中国血管外科杂志电子版，都有这种荟萃分析和大样本报道。我们中心随访这十几年开展这类手术的患者，总体的生存率都比较高。有个别患者由于其他重要脏器的问题，出现中风、心梗、慢性肾衰、严重糖尿病引起的死亡比较多。因此，无论是采取开放性的腹主动脉瘤切除人工血管置换，还是腔内微创修复，总体的预后都是比较好的。

老年人腹主动脉瘤一般没有特殊症状，很多患者都是因为查体发现的。但是一些比较消瘦的老年人，可能会在洗澡或者平躺的时候，无意中触及腹部的包块，尤其是一个搏动性的包块。在门诊经常碰到老年人自述摸到搏动性的包块。但是如果发生破裂，症状则表现的非常明显，通常伴随着剧烈腹痛、血压下降、大汗淋漓等。现在健康查体比较普及，彩超的分辨率、检出率都非常高，对老年人腹主动脉瘤早期发现和早期诊断，对症状鉴别，包括患者的自我感觉，会比过去有更高的诊断率。这为我们后续治疗、尽早处理提供了一些依据。

一般来讲，没有很特殊的针对性的药物治疗腹主动脉瘤。但是结合腹主动脉瘤的病因，我们通常会用降血脂、降血压、抗血小板等药物。因为这类病人往往都合并有冠心病、糖尿病、高血压等，且这些疾病现在都有非常好的药物控制、调节。另外，对一些腹主动脉瘤患者，我们会给他监测HCY，也就是同型半胱氨酸。很多腹主动脉瘤的患者同型半胱氨酸是高的，这类病人往往我们给他补充叶酸和维生素，就可以明显改善这种症状。但是真正的腹主动脉瘤的处理，仅仅靠药物是不够的，一经发现必须选择手术或者腔内EVAR治疗。

腹主动脉瘤切除手术，也就是我们过去说的open手术，这个就比较专业。切口的选择我们喜欢叫通天口，自剑突至耻骨联合，在腹正中做全部切开，目的是为了做到充分显露；在切开腹壁的隔层以后，我们通常是将腹腔内的肠管和内脏器官向患者的右上腹拉开，从而把后腹膜暴露出来，进行后腹膜的切开分离；根据瘤体的形态和位置，我们可能会将阻断钳至于肾动脉上或肾动脉下方的水平，再将双侧的髂动脉进行阻断，在这种情况下，我们还要备好自体需要的回输机；进行瘤体切开，将瘤体内的附壁血栓、硬化斑块彻底清除，然后缝扎一些出血的腰动脉和肠系膜下动脉，将不同尺寸的人工血管植入，分别做腹主动脉和髂动脉的端端吻合或端侧吻合，缝合腹主动脉瘤的前壁进行彻底的止血以后关腹，这是一个主要的手术步骤。