李侗曾

狂犬病发病以后有存活案例，但非常少见，目前仍然认为狂犬病病死率接近100%。我国目前无发病后存活的狂犬病案例，国外著名的案例即为，患者被蝙蝠咬伤后发病，采用昏迷疗法，即通过镇静药物使患者处于深度昏迷状态，同时通过冰敷保证脑活跃程度下降、耗氧量降低，等待产生自身抗体。但昏迷疗法在后续应用当中，并未获得较高成功率。根据分析，使用昏迷疗法的狂犬病发病人群，仅延长生存期，并没有改变狂犬病导致死亡的结局。通常狂犬病发病以后，7天内即可导致死亡，使用昏迷疗法者可能存活10天甚至超过1个月，但最终大部分患者均会死亡。所以，狂犬病发病后有成功存活案例，但存活下来原因可能并非依靠治疗，可能属于先天抵抗力较强或感染毒株毒力较弱，如蝙蝠传播狂犬病毒性比猫、狗弱。综上所述，原因较复杂，目前认为没有治疗狂犬病的有效办法。

被家养的狗咬伤有可能患有狂犬病，如果家养狗没有接种疫苗又经常外出，接触流浪动物、野生动物，可能会被狂犬病动物咬伤，而感染狂犬病。所以被家养动物咬伤，如果不能100%保证没有狂犬病，则一定要进行狂犬病的暴露预防。狂犬病暴露预防包括首先冲洗伤口15分钟，其次尽快接种疫苗。如果是发生三级暴露，即存在出血的伤口或贯通伤，需要接种狂犬病免疫球蛋白。在有些地区，由于通过对狂犬病疫苗的接种推广，大部分家养动物已经接种疫苗，对于已经消除家养动物传播狂犬病案例的地区，被家养狗咬伤后只需要冲洗伤口，一般不需要去接种疫苗，但需对动物采取10日观察法，超过10天动物仍然健康，便可以排除感染狂犬病的风险。

狂犬病动物在潜伏期最后3天有传染性，指的是猫和狗，对于其它动物，比如野生动物临床没有数据，不能确定是否也是该表现，但临床对猫、狗的研究已经比较充分。发病前3天是指潜伏期最后3天，潜伏期定义是指从感染狂犬病病毒，到出现狂犬病症状的一段时间。潜伏期通常是1-3个月，在绝大部分时间的潜伏期内没有传染性。上述研究也是10天观察法的理论基础，如果发生猫咬伤或犬咬伤，但观察动物10天仍然处于健康，便可以认为该动物在10天前既不是发病期，也不是潜伏期最后3天，当时没有传染性，被动物抓伤咬伤的患者完全可以排除狂犬病的风险。对于其它动物研究数据较少，不适合上述理论，潜伏期到底何时具有传染性不得而知。对于人类也是有同样的规律，即发现患者感染狂犬病后，只有发病后唾液内才有病毒，才可能有传染性。被已经发病的狂犬病患者咬伤，需要尽快接种疫苗和免球蛋白，即做狂犬病暴露后预防。如果该患者还没有发病，处于潜伏期，唾液内没有病毒，便可认为没有传染性。

狂犬病疫苗最后一针如果因为各种原因不能按时接种，可以适当向后推迟，对疫苗预防效果的影响较小。疫苗接种4针可以起到较好的预防效果，所以现在已经在逐步推广4针法。但现在用得最多的是5针法，5针法的程序是0、3、7、14、28，即第4针在第14天接种，第5针在第28天接种。如果之前已经按时接种4针，此时身体内抗体水平较高。根据对疫苗接种效果的观察发现，在接种第一针后14天，此时抗体水平已经足够保护此次暴露后预防。第5针主要是查漏补缺或起到一定的加强作用，能让抗体水平更高，持续时间更长，对于暴露后预防意义较小。所以如果因为各种原因不能在第28天接种第5针疫苗，向后推迟几天接种也没有问题，甚至不接种第5针，有前4针也足够保护此次暴露。但如果按时接种第5针或后期补上第5针，能够让抗体水平持续时间更长，时间可能会达到半年，甚至1-2年以上。还有些患者因为存在免疫力下降、免疫力缺陷，或因为使用免疫抑制剂而导致4针水平持续时间不长，此时接种第5针更保险。所以如果是免疫功能正常的患者，第5针顺延几天对预防并没有特别明显的影响，但切记不可提前接种，否则确实会影响疫苗的预防效果，而向后推迟，对预防效果的影响可以忽略不计。

狂犬病一般1-3个月内发作，潜伏期平均为1-3个月，如果发生暴露部位，如头面部、会阴部或手部等距离神经比较近部位，尤其严重咬伤、多处咬伤，潜伏期较短，可能5天甚至3个月即可发病，但比较少见。超过半年更少见，超过1年则属于罕见案例。但国际有6年、8年潜伏期案例，具体原因不明，可能感染狂犬病病毒毒性比较弱，因为病毒有一定变异，来自蝙蝠的毒株可能毒性弱，潜伏期长，更主要的可能是患者体质比较特殊，有足够免疫系统能够控制病毒，导致潜伏期超长。但多数人潜伏期1-3个月，国际上专家共识认为超过1年则无需担心。如果发生狂犬病暴露超过1年，没有接种疫苗，也不需要再补种疫苗，除非有理由认为当时动物确实为携带狂犬病动物，则可以再接种打疫苗作为补种。但实际超过1年潜伏几率非常罕见，无需过于担心。如果狗未携带狂犬病，对于已经超过1年的暴露，可以不用接种疫苗。

狂犬病免疫球蛋白一级暴露无需注射，免疫缺陷患者二级暴露建议注射，三级暴露前如未接种全程狂犬病疫苗有必要注射，接种过无需注射，具体如下：1、一级暴露：指完整皮肤接触动物或被动物舔，只需冲洗伤口；2、二级暴露：指被动物轻轻咬伤、抓伤、有破皮，但无出血或已愈合伤口被动物舔，冲洗伤口、消毒伤口、接种狂犬病疫苗即可。免疫缺陷患者，如艾滋病晚期、肿瘤晚期、使用免疫抑制剂、大剂量激素等，建议注射狂犬病免疫球蛋白，因为接种疫苗后，抗体产生滴度低、持续时间短、预防效果较差，接种狂犬病免疫球蛋白，可提高预防效果；3、三级暴露：指被可疑狂犬病动物抓伤、咬伤、有破皮，同时有出血或贯通伤、发生在头面部、会阴部等神经密集区域、蝙蝠暴露等狂犬病暴露，如未接种全程疫苗均需要首先冲洗伤口、消毒伤口，其次接种疫苗，最后接种狂犬病免疫球蛋白，三者缺一不可。如暴露前已接种全程狂犬病疫苗，无需注射免疫球蛋白。

狂犬病发作以后大部分时间意识清醒，仅临终前1-2天可能陷入昏迷状态、意识不清。狂犬病发病症状如下：1、咬伤部位麻、痒、痛，似蚂蚁爬行感，进一步发展可能出现发热、头痛、乏力、肌肉关节痛，症状没有特异性，可能被误以为流感或脑炎早期；2、进一步出现典型恐风、恐水、焦虑、紧张等症状，因为吞咽功能已经丧失，患者出现可不吃、不喝；3、见水有窒息感，只能通过输液维持水分摄入，部分人伴反复高热、心慌、心律失常，但意识清楚如患者可能提醒家人或医护人员不要靠近，避免传染；4、临终前1-2天进入昏迷期，此时可能出现意识不清。

狂犬病的传染源是患狂犬病的动物，动物常见的是犬类和猫。部分国家目前已经消灭了狂犬病病毒，比如西欧、美国、加拿大、日本、韩国、新加坡等国家已经不存在家养动物传播狂犬病，人感染狂犬病主要来自野生动物和蝙蝠。中国95%以上的人感染狂犬病传染源是犬类动物，不到5%的传染源是猫以及其他家畜，野生动物传播狂犬病的报道，比如狼、狐狸等，比例较低。目前主要传染源是家养动物，包括犬和猫或者流浪犬和猫，动物被人遗弃后可能通过接触其他的流浪动物或者野生动物，感染狂犬病。家养动物抓伤、咬伤人类后，可以通过评估动物的健康状况，大概评估感染的风险，家养狗和猫是否正常，是否患有狂犬病。一旦被野生动物和流浪动物咬伤，没有办法了解它平时的习性，所以没办法去评估健康性，建议尽快去做狂犬病暴露后预防。感染狂犬病的人去世以后，器官被捐献，受捐者可能会传播狂犬病，发病后唾液中含有病毒，迄今为止，全世界没有确切关于人咬人传播狂犬病的报道，所以人不是主要的传染源，狂犬病传染源仍主要是患病的动物。

狂犬病暴露分级，主要如下：1、一级暴露：完整皮肤接触到动物或动物分泌物，一般没有感染狂犬病风险，只需清洁伤口即可，无需注射疫苗或者免疫球蛋白；2、二级暴露：指被动物抓伤、咬伤后存在破皮，没有明显出血，可以使用酒精擦拭，如果出现疼痛，可能存在肉眼看不到的破皮，虽然未被动物抓、咬，但本身存在不出血的伤口，或已经闭合但尚未完全痊愈的伤口，上述伤口因为其他途径接触到动物分泌物，主要指唾液，属于二级暴露。建议冲洗伤口，要求肥皂水或者其他碱性液体，冲洗15分钟以上，给予一定的压力，不要垂直冲，斜着向伤口冲，保证将进入伤口的动物唾液或其他脏东西冲出，减少感染风险，冲洗伤口后尽快接种狂犬病疫苗。如果特殊情况下，比如艾滋病、使用免疫制剂，本身属于免疫缺陷人群，需要注射狂犬病免疫球蛋白；3、三级暴露：指存在贯通伤，抓伤、咬伤，存在出血伤口，没有闭合的伤口接触到动物分泌物。部分地区将蝙蝠暴露也列为三级暴露，三级暴露要求冲洗伤口，接种疫苗，必须注射狂犬病免疫球蛋白。

狂犬病疫苗不建议推迟接种。大部分人接种狂犬病疫苗是暴露后预防，当被可疑狂犬病的动物咬伤、抓伤时，病毒可能已经进入人体。首先是在伤口周围复制，然后沿着附近的神经向中枢神经系统前进，一旦到达中枢神经系统，病毒就会大量复制。这时，狂犬病就容易发病。如果能在病毒进入中枢神经系统前，通过接种疫苗让人体产生足够高水平的抗体，就可以中和病毒，避免狂犬病发病。在暴露后接种疫苗，就是和病毒赛跑，若接种晚，病毒就可能已经到身体里，所以要尽快完成全程的疫苗接种，刺激人体产生足够高水平的抗体来中和病毒。延迟接种，会增加预防失败的风险。若是无法保证5针均按时接种，则第1针、第2针一定要及时接种，通常采取0、3、7、14、28的5针法。到第14天时，身体里的抗体水平已经较高，若不能按时接种，第4针可以适当延迟，如第4针延迟了3天，第5针也需顺延3天。不建议提前接种，提前接种会影响抗体的持续时间。