曾芸莉

新生儿黄疸是一个动态变化的过程，与日龄相关。日常所讲的新生儿黄疸标准值主要是指新生儿生理性黄疸，生理性黄疸与病理性黄疸不同，它是一个排它性的诊断，具体如下： 1、宝宝的一般情况良好； 2、足月儿和早产儿也会有区别，足月儿表现为出生后2-3天出现黄疸，4-5天达到高峰，5-7天消退，最迟不超过2周，但是早产儿大部分是出生后3-5天出现黄疸，5-7天达到高峰，7-9天消退，最长可以延迟到3-4周才消退； 3、每日的血清胆红素升高小于85μmol/L； 4、血清胆红素未超过小时胆红素曲线的第95百分位，或未达到相应日龄、胎龄以及相应危险因素下的光疗干预标准，就是生理性黄疸的标准值。

新生儿黄疸可能影响智力，主要影响的时间段是在出生后7天以内，因为该时间段内宝宝的血脑屏障发育不完善，此时又是胆红素的高峰阶段，使宝宝黄疸程度进展很高，但是未及时发现，未及时进行治疗，导致胆红素脑病，则会对宝宝的智力产生影响。如果高峰期的胆红素值较低，只是到出生后1-2个月时黄疸没有消退，而且只是持续在较低的水平，未发现明显的病理因素，宝宝精神状态良好、吃奶状态较好、大小便正常、体重增长正常，其反应可以达到该阶段的正常反应，则影响智力的可能性相对来讲比较低。 所以无论是哪种原因引起的病理性黄疸，如果血液中的胆红素浓度超过340μmol/L，间接胆红素就可以通过血脑屏障进入脑组织，影响脑细胞的能量代谢，脑细胞因为能量不足，有变性坏死，其中以大脑基底节、下丘脑及第四脑室底部的黄染明显，此时就会发生胆红素脑病，胆红素脑病不可逆，主要表现为嗜睡、不能吸吮、肌张力减退，治疗不及时就可以出现呻吟、尖叫、抽搐、呼吸衰竭等严重的症状，部分的患儿可以死于呼吸衰竭，存活的患儿常有智力障碍、脑性瘫痪等后遗症，所以最应该干预的就是不能让胆红素升高过快、程度过深，如果超过了340μmol/L，在早期引起胆红素脑病的几率就会增加。但是如果是1-2个月时，胆红素持续在较低水平，这种情况不用太着急，如果没有发现明显的病理因素，宝宝精神状态好、吃奶也好、大小便正常、体重增长好，他的反应可以达到这个阶段的正常反应，就无需担心。

新生儿缺血缺氧性脑病应纠正为新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿缺氧缺血性脑病分为轻、中、重三度，其是否可以治愈，主要由宝宝的情况而定，具体如下： 1、轻度预后较好，经过积极治疗，有痊愈的可能； 2、中度预后相对较好，如果经过积极的康复治疗也可以恢复较好； 3、重度预后相对较差，出现后遗症的几率较大。 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗，包括早期的亚低温治疗，可以明显改善新生儿缺氧缺血性脑病，同时后期的康复治疗也很重要。

新生儿缺血缺氧性脑病，现在临床上称为新生儿缺氧缺血性脑病。新生儿缺氧缺血性脑病根据病情严重程度，分为轻度、中度、重度三类，其临床表现，常见的是神经系统的改变和肌张力改变，具体如下： 1、轻度表现是24小时以内出现兴奋、易激惹的神经系统症状，肢体出现颤动、肌张力正常或增高，拥抱反射或者吸吮反射少许活跃，一般无惊厥，呼吸规则、瞳孔大小未改变，也对光反射无改变，脑电图正常，大部分在1-3天内症状好转，3-5天内恢复正常，预后较好； 2、中度的表现是24-72小时症状最明显，嗜睡、反应迟钝、肌张力降低、拥抱反射和吸吮反射减弱，常有惊厥，可能呼吸不规则、瞳孔缩小，脑电图呈低电压，惊厥症状在3天内已经很明显，大约1周可能消失，存活者可能留有后遗症； 3、重度的表现是出生至72小时症状非常明显，有神志不清、肌张力松软、拥抱反射和吸吮反射消失，反复发生惊厥、呼吸不规则、瞳孔不对称、对光反应消失，脑电图可以呈现爆发抑制或等电位的波形，病死率较高，常并发多脏器功能障碍或衰竭，常留有后遗症。

新生儿黄疸是新生儿科最常见的临床问题，检查方法如下： 1、肉眼观察，一定要在自然光下观察，肉眼看皮肤的黄染程度，如果在日光灯下观察会有一定偏差。如果患儿是单纯颜面部的黄疸，血清胆红素大约是5mg/dl，如果发展为躯干部黄疸，可能达到10-15mg/dl，如果发展到四肢，甚至是足底、掌心黄疸，可能达到20mg/dl； 2、无创TCB检查，该方法比较适用，但也会出现一定的偏差，黄疸程度相对较轻时，可能与血清胆红素平行。如果黄疸偏高，甚至达到20mg/dl以上时，可能相关性就会变差，比如TCB测定是20mg/dl，也许血清胆红素已经大于20mg/dl； 3、最准确的方法就是抽血查血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素。

超低出生体重儿的护理要点如下： 1、注意保暖，维持正常的体温：早产儿出生后应立即置于预热好的辐射台或者是保温箱保温，并用保鲜膜包裹，减少热量的散失，最好是能够将预热的暖箱推到NICU，根据体温的情况调节暖箱的温度及湿度，维持宝宝的核心温度在36.5℃-37.5℃之间； 2、加强呼吸道管理：因为超低出生体重儿呼吸中枢发育不成熟，以及缺乏肺泡表面活性物质，极易频发呼吸暂停及呼吸窘迫，因此呼吸道管理的重点是控制频发呼吸暂停； 3、微量喂养的护理：对于病情稳定者，应该尽早开始微量喂养，因为微量喂养对肠道的刺激能够促进胃肠功能的成熟，尤其是母乳喂养，更可以减少坏死性小肠结肠炎的发生； 4、胃肠外营养的护理：超低出生体重儿需实施全部或部分肠外营养满足追赶生长，外周静脉不能够耐受高浓度的静脉营养，应该采用外周中心静脉置管，有效的避免反复穿刺给患儿造成的痛苦，保证静脉营养液的顺利输入，中心静脉置管，早期就是脐静脉置管，3天以后可以使用PICC置管； 5、预防感染：因为超低出生体重儿皮肤黏膜屏障功能较差，免疫力极其低下，容易感染。因此尽量将患儿安置在独立的监护病房，有利于消毒隔离，严格控制医护人员出入，进入病房前应按六步洗手法认真洗手； 6、严密观察病情变化：警惕并发症发生的征兆，注意细心观察患儿肤色、哭声、呼吸、肌张力，有无呕吐、腹胀等情况，准确记录24小时出入水量； 7、发展性的照顾：宝宝进入稳定阶段以后，可以开始鸟巢式的护理，保持舒适的体位，并进行抚触，此时可以邀请妈妈一起参与家庭式的护理，对新生儿进行健康教育，对超早产儿以后的神经系统发育和运动能力发育，都有较多益处。

照顾新生儿的禁忌如下： 1、避免新生儿睡在大人中间，否则空气不流通，含氧量相对较少，对新生儿大脑发育会产生不好的影响； 2、洗澡频率不能过高，因为新生儿的角质层比较薄，而且皮肤表面的血管丰富，如果洗澡过勤，可能会导致皮肤抵抗力下降； 3、不要摇晃或抛起新生儿，因为新生儿的头颈部发育不全，大力摇晃容易导致新生儿受到伤害，甚至可能会发生颅内出血，有生命危险； 4、不要为新生儿掏耳朵，因为新生儿的耳朵相对来讲耳道尚未发育成熟，呈扁平缝状，皮肤又娇嫩，可能会掏伤，引起感染； 5、不要捏新生儿的脸蛋，用手挤压新生儿的脸蛋，可能会导致新生儿的腮腺以及腮腺管受到挤压伤，出现流口水、口腔黏膜病变。

早产儿的风险如下： 1、早期风险，包括体温调节障碍，与足月儿相比，早产儿产热能力不足，体温调节能力不成熟，易发生体温不稳定。呼吸问题，早产儿容易发生急性呼吸障碍，如新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺、肺炎和呼吸衰竭，其发生风险比足月儿高很多，因为从胎儿到新生儿存在呼吸转换障碍、肺叶转换障碍、肺炎和肺动脉高压等问题。糖代谢障碍，因为早产儿糖原储备不足，容易发生窒息、呼吸窘迫综合征及败血症等疾病，导致对糖的利用和消耗增加，容易出现低血糖，早产儿对葡萄糖的利用与清除率均较低，静脉输注葡萄糖液容易出现高血糖。循环问题，容易出现低血压、早产儿动脉导管未闭、心功能不全，容易出现颅内出血，其发病率，随胎龄的降低和出生体重的降低而升高。喂养问题，新生儿吸吮、吞咽、呼吸协调开始于34-36周，到37周才能够完全成熟，所以早产儿通常很难通过经口喂养满足自身的营养需求，一般需要肠外营养满足追赶生长，而且早产儿胃肠发育不成熟，容易出现胃食管反流、喂养不耐受。容易出现高胆红素血症，早产儿发生高胆红素血症的风险明显高于足月儿，因其肝脏胆红素处理的能力不足，胆红素产生较多、肠肝循环增加、喂养不足也是高胆红素血症发生较为重要的原因。感染，早发性败血症和肺炎是最常见的感染性疾病； 2、后期容易出现早产儿脑室周围白质软化、支气管肺发育不良、早产儿代谢性骨病、胆汁淤积症、早产儿视网膜病变等情况。

早产儿在保温箱内保存时间长短与胎龄、体重相关，胎龄越小、体重越轻的早产儿，在保温箱内保存的时间越长。早产儿由于体表面积与体重比值大，皮下脂肪少，特别是棕色脂肪储存少，一般需要在保温箱内维持体温恒定，目标是维持核心温度在36.5℃-37.5℃之间。 胎龄越小、体重越轻，对保温箱的温度和湿度要求越高，随着日龄增大、体重逐渐增长，对保温箱的温度、湿度的要求逐渐降低，直到离开保温箱后才能够维持正常的体温。所以宝宝在保温箱内保存时间长短，主要与宝宝的胎龄和体重有关，需要医生对宝宝的情况进行评估后，决定是否能够离开保温箱。