曲荣波

中风的预防需从源头做起，即从基础病的预防做起。因脑梗死分为一级预防和二级预防，一级预防即维持良好的饮食习惯，如避免食用高脂、油炸食物。而限制食盐的摄入为预防高血压发生的很重要的因素，且患者需改掉不良习惯，包括抽烟、酗酒、熬夜，因抽烟对脑血管病造成的伤害最大。 脑血管病存在四大高危因素，即高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等基础疾病，可对心脑血管产生伤害。故在初期发现时，患者需经正规治疗，限制或拖延其并发症的发生。

手术并发症主要与斑块性质、选用支架型号、手术放置支架的位置有关，进行颈动脉狭窄介入治疗的后遗症如下： 1、进行颈动脉支架植入后可出现再狭窄，若斑块非常硬，管腔狭窄非常厉害，使支架打开不彻底，可能导致术后形成支架内的再狭窄情况； 2、颈动脉支架植入术后支架移位，如果选用的支架和血管粗细不般配，随血流的波动，支架可冲向远端或支架向进行端移位； 3、颈动脉支架植入术或球囊扩张术后，颈动脉感受器受压可造成持续性心率减慢、血压下降；如果斑块较硬，勉强放上支架可能直接压迫颈动脉感受器，使患者出现血压下降、心率减慢。

颈动脉重度狭窄的治疗方法分为颈动脉支架植入治疗和颈动脉内膜剥脱手术治疗。这两种治疗均为必要治疗，但具体选择何种方式需根据斑块的性质和位置来决定。如果患者斑块的位置较高，离下颌较近，可能其剥脱较困难。因位置较高，手术风险也会随之增高，因此可能需选择支架植入。如果颈动脉斑块非常硬，为钙化斑块，在支架打开较困难的情况，其支架植入会受限。若斑块较硬，支架打开时可能会压迫颈动脉窦，造成患者血压、心率下降的情况，则不适合进行支架植入，而应进行颈动脉内膜剥脱手术。 总而言之，此两种手术为互补手术，颈动脉内膜剥脱可全部切除整个斑块，颈动脉支架植入为将斑块压在血管壁上。故如果患者要清除干净，以剥脱为主。目前国内手术方法的选择大致为1:1，但在美国，剥脱手术的数量要高于颈动脉支架植入的数量。

颈动脉狭窄介入治疗的适应症如下： 1、斑块的性质：若斑块较小，没有造成管腔血流变化，且斑块为稳定斑块，即斑块较稳定地黏在血管壁上，不易脱落，可能依靠药物治疗即可，无需介入治疗；但若斑块不稳定，如存在纤维帽破裂，或斑块内存在出血、溃疡，随时可能出现斑块脱落，需介入治疗，应植入支架将斑块压在血管壁上； 2、斑块的大小：若斑块造成管腔狭窄，需行手术治疗；若斑块致血管狭窄50%，且出现症状，或无症状但达到狭窄70%，也需采取介入治疗或其他手术治疗； 3、若血管狭窄不为斑块形成，而因夹层造成，且患者病情较轻，可选择药物治疗；若管腔阻塞较严重，患者存在出血风险时需介入治疗。

颈动脉狭窄介入治疗一般进行一次即可。颈动脉狭窄的治疗包括球囊扩张治疗，即将球囊放入颈动脉狭窄位置，用球囊扩张狭窄的部位，可恢复正常血流。且用球囊进行扩张后，存在新鲜创面可能产生血栓，患者需服用抗血小板药物，防止血栓形成。 患者也可在狭窄部位放置一个支架，使血流保持畅通。但正常情况下，在治疗后需服用抗血小板药物，防止在支架内形成新鲜血栓。即使采取相应办法，其后期斑块在支架内也可再形成，再出现狭窄，患者可能需二期治疗，即再次手术治疗。

如果患者的烟雾病已经发病，反复出现梗死、出血，则保守治疗无效。如果患者的烟雾病还没有发展到严重程度，或症状较轻，可能经保守治疗有效。但若患者反复出现脑梗死，反复出现出血，只能依靠脑血管搭桥手术解决问题。 烟雾病的发病机制为颈内动脉末端闭塞，如大脑前动脉、大脑中动脉的二级分叉血管出现闭塞。患者因人体的代偿机制长出稚嫩的血管，但易出现缺血，甚至出现血管的堵塞和破裂出血，或长时间压力使血管长出小的动脉瘤，而动脉瘤易破裂出血。而脑血管搭桥手术可使新冒出的血管被另外的大血管代偿，比如用头皮的血管进行代偿。因头皮部分血管可搭在大脑皮层表面的血管上，使血流恢复，当血管压力减低后则不易出血，也可解决梗死问题。

颈动脉内膜剥脱术的麻醉方式目前只能采取全麻手术。因颈动脉在颈部，即胸锁乳突肌的深侧、内侧，在气管的周围，且手术时需局部消毒，铺无菌手术单。而在这个过程中会影响患者呼吸和气道的管理，故只能进行气管插管及全麻手术，既不污染输液，也不会影响患者呼吸。 颈动脉周围血管非常丰富，神经密布，除颈内动脉外，还有颈外动脉、颈静脉，还有许多分支，包括甲状腺上动脉、咽升动脉，旁边还存在较大的气管；此处神经包括迷走神经、舌下神经、喉上神经、喉返神经等。 总之，患者术野较深，血管较多，神经也分布在血管周围。而对于气道管理方面，因患者需进行气管插管，需长时间保持一个姿势，术中头部需偏向一侧。从预防感染的角度，局部需保持无菌术野，故目前只能采取全麻手术。

如果颈动脉斑块患者为37岁，需检查是否存在高危因素，基础疾病，即糖尿病、高血压、高血脂等。且目前痛风的发病率越来越高，亦需检查是否存在痛风。此外颈动脉斑块可能与不良嗜好或不良习惯相关，如抽烟、喝酒、熬夜等。 37岁出现颈动脉斑块的情况较少见，颈动脉斑块与动脉硬化有关，动脉硬化又与基础疾病相关，基础疾病即糖尿病、高血压、高脂血症、痛风等。这些疾病越来越年轻化，多数与饮食相关。因现在饮食较好，人们易出现所谓富贵病。

颈动脉斑块若形成需注意其斑块性质及其是否稳定，患者是否存在采取进一步手术治疗的必要性。如果患者没有手术治疗的必要性，需采取对症治疗或观察治疗。 如果进行对症治疗，则其初步治疗为针对原发病的治疗。且患者平时需注意服用强化他汀类药物，使不稳定的斑块变成稳定的斑块。且3个月后患者需进行复查，检查斑块是否生长与生长速度，以此决定下一步是否需采取其他治疗办法。

双侧颈动脉斑块较单侧颈动脉斑块风险高，但需根据具体的斑块情况进行判断。即根据斑块稳定程度、斑块大小、管腔狭窄程度来判断风险程度，且需根据Willis环发育情况决定血流动力学是否较完整，根据上述情况判断双侧的颈动脉斑块的风险程度。 因人体为较对称的结构，均有左右侧，而颈内动脉同样也为左右侧。颅内存在Willis环，类似于道路环岛，在此位置左右侧的颈内动脉可互相交通。正常人的Willis环的发育非常完整，两侧的血管可互相帮忙。故若为两侧的颈动脉斑块，更需注意。