房室传导阻滞

限制型心肌病是心内膜及心内膜下心肌纤维化，导致心脏的舒张功能严重受损，充盈受限而收缩功能保持正常或仅轻度受损的心肌病。病因尚未明确，可能与非化脓性感染，过敏性反应及自身体液免疫有相关性，少数具有家族性，可伴有骨骼肌疾病和房室传导阻滞。本病多发生于热带和温带，男性患病比例高于女性。临床表现为乏力、呼吸困难，严重的病人可能出现右心衰。

三度房室传导阻滞主要治疗方案是安装起搏器，在安装起搏器之前要评估病人三度房室传导阻滞是否可逆，比如病人有服用抗心律失常药物、其它抗心律常药物的病史、病人有甲状腺功能减退的病史、存在冠心病心肌缺血，特别是右冠供应的范围出现心肌缺血情况，可以考虑先针对基础疾病进行治疗，比如长期服用抗心律失常药物，考虑停用一段时间之后复查动态心电图。 甲状腺功能减退的病人可以补充甲状腺激素之后，复查动态心电图；冠心病的病人如果存在严重的右冠病变，可以考虑把右冠病变进行处理，比如支架植入解决之后，再复查动态心电图或者动态监测心电图。如果能逆转，复查动态心电图看不到三度房室传导阻滞情况，可以考虑不安装起搏器。除此之外，都建议安装心脏永久起搏器。

房室传导阻滞分一度、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞危险不大；二度房室传导阻滞分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅱ型较为危险；三度房室传导阻滞基本无法下传，又称完全性传导阻滞。 人体心脏包括心房、心室，心房兴奋，通过房室结传到心室，使心室兴奋，心室的兴奋非常重要，因为必须要通过房室结传到心室后，心脏才有一次收缩。若兴奋无法传到心室，心脏无法产生收缩，会出现心跳停止，患者会发生猝死。心室收缩1次，心跳1次。二度房室传导阻滞情况下，心房发放第一次命令，心室无动静，第二次命令无动静，发放第三次命令时才出现心室收缩，这种情况下心跳次数明显减少，心脏会出现供血不足的表现。如果是可逆原因引起，如低钾血症、高钾血症吃药引起，通常停药后即可好转。但部分老年人或心肌炎患者，可能出现永久房室传导阻滞，需放起搏器治疗。

通常房间隔缺损开胸手术没有后遗症。如果采用正中开胸手术方式，会留下瘢痕，主要影响美观性，尤其对于瘢痕体质的患儿。若采取侧开胸手术方式，由于破坏胸壁肌肉，所以远期可能出现脊柱侧弯症状，但几率较低。 总体来讲，如果房间隔缺损手术成功，后遗症不是很多，但可能存在并发症，比如出现残余分流、补片撕脱，有的极少情况下可能因为这个情况再做手术。还有术后出血量多，二次开胸止血，以及心脏传导、房室传导阻滞等，也属于术后并发症的范畴。另外，可能由于有房间隔以及房壁的切口，导致术后出现房扑、房颤情况，可以通过射频消融方式进行微创治疗，但通常较为少见。

心脏射频消融术的适应症包括： 1、房室结折返性心动过速：成功率达95%，且房室传导阻滞风险＜1%； 2、房室折返性心动过速：成功率达95%，较少见房室折返性心动过速，成功率＞95%，如希氏束旁的旁道； 3、房扑：通过消融三尖瓣的峡部，达到根治； 4、房速：通过三维标测起源点达到消融目的； 5、房颤：阵发房颤成功率达80%-90%，持续房颤可达70%左右； 6、室性心律失常； 7、其它器质性心脏病合并该单元频发的室早； 8、室性心动过速：包括分支折返性室速、束支折返性室速、疤痕性室速。

严格说，起搏器治疗不是肥厚型心肌病的一线治疗，当然也有患者需要起搏器治疗，即肥厚型心肌病出现恶性心律失常，特别是室性心律失常的时候，为了预防肥厚型心肌病的猝死，可以考虑起搏器治疗。但起搏器一般是指除颤器，也就是ICD，普通起搏器帮助心脏起搏主要适合于三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征。肥厚型心肌病适应症可能偏小些，肥厚型心肌病是家族基因遗传性心肌病，是指患者家族中基因有问题，危及生命的情况主要是心肌肥厚、心腔变小，导致心肌泵血，特别是当心肌肥厚梗阻的时候心机泵血出现障碍、梗阻，危及生命。需要减小心肌收缩力、减慢心率、减少梗阻，预防患者出现急性流出道梗阻的危及生命的并发症。恶性心律失常是导致死亡的病因，起搏器ICD治疗是预防最重要的方法之一。

随着起搏器植入增多，起搏器综合征发生率也非常高。起搏器主要是针对缓慢性心律失常，而缓慢性心律失常实际上除病窦之外，还有房室传导阻滞。房室传导阻滞患者安装起搏器以后，打乱正常心脏电活动激动顺序，所以部分患者在植入4-5年以后会出现胸闷、气短、下肢浮肿等心衰表现。心脏彩超可以出现心脏扩大、房颤、瓣膜反流，严重影响病人生活质量。可能是心脏起搏导线部位，经典心脏起搏，都放在右室心尖部，影响心脏激动顺序所致。 目前也在逐步改变这种情况，尤其三度房室传导阻滞患者要优化，尽量减少心室起搏。新植入技术，比如左束支起搏、希氏束起搏，现在还都没有固定定论，但也是为减少起搏器综合征发生。

起搏器植入条件取决于患者本身症状和患者对生活质量要求。起搏器目前是非常好的治疗手段，适应症主要是缓慢性心律失常，比如窦缓、窦停、房室传导阻滞。一般病人情况较轻，可以引起生活上不便，引起劳累后气短、头晕、乏力，但是严重患者可能会引起黑蒙、晕厥甚至发生猝死。国外心动过缓引起气短、乏力是起搏器的适应症，国内可能偏严，需要窦缓＜40次/分，长间歇在窦性情况下大于五秒，房颤合并长间歇情况。 病人有严重的快速心律失常，且没有办法控制，用药可能引起严重心动过缓，为保障病人生命安全，可以安装起搏器同时吃抗心律失常药，既要保证最基本需求，保证心率不要太慢，同时又抑制快速心律失常。 另一类起搏器适应症是心衰治疗，称为三腔起搏器或者叫心脏同步化治疗，病人一般会有严重左束支阻滞、心功能障碍、严重心衰，是目前治疗非常重要的进展。

心律不齐临床称为心律失常，老年人心律失常的发生率很高，因为心脏分心房和心室，最常见的就是室性心律失常，还有三度房室传导阻滞，也很多见的。特别是80岁以上的老年人，多为病理性原因。所以他的病因其实最常见的，可能还是冠心病或者是高血压，高血压性心脏病等基础疾病相关的。出现心律不齐的情况，应该还是去医院做心电图，或者背24小时的Holter，再去找心内科医生，判断是否需要处理，或者是根据病因治疗。

PR间期属于心电图描述，主要反映心脏房室传导电活动情况，P波到QRS波之间距离，正常范围0.12-0.20秒。 PR间期主要反映心房激动到心室激动时间，即房室传导时间。PR间期延长会存在心脏房室传导时间延长，PR间期延长如果超过0.20秒，则为一度房室传导阻滞，说明房室传导存在一定延迟。PR间期延长基础上出现QRS波脱落，即心房激动没有传达到心室，这种情况称为房室传导阻滞。如果存在脱落，为二度以上房室传导阻滞。二度以上房室传导阻滞分为二度Ⅰ型、二度Ⅱ型以及三度房室传导阻滞。三度房室传导阻滞是完全性房室传导阻滞，P波不能下传引起QRS波。